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#病史资料

基本资料

患者：男

年龄：6岁

身高：116cm

体重：19kg

现病史

患者家属6年前发现患儿头向右偏斜，患儿自述左眼复视，无头痛、恶心、呕吐

入院诊断：左眼上斜肌麻痹

拟行手术：左眼眼外肌移位术

既往史

足月，顺产。既往体健，否认肝炎结核病史；否认高血压、癫痫、先天性心脏病等病史。否认外伤输血史；否认食物、药物过敏史；否认家族遗传史。

体格检查

◆一般情况较好；

◆发育正常，营养良好，神志清晰，步态正常，体位自主，查体合作；

◆全身浅表淋巴结未及肿大，无皮疹、皮下出血等；

◆头颈部、胸腹部、肛门直肠、脊柱四肢以及神经系统无异常表现；

◆眼科情况：VOD1.0，VOS1.0，双眼睑启闭自如，睑球结膜无充血，角膜清亮，第一眼位左眼高、右眼低，左眼下斜肌亢进++，歪头试验阳性。

辅助检查

ECG未见明显异常，未查CT和X线等辅助检查。

实验室检查

血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、儿科病毒全套大致正常。

#麻醉过程

1.入手术室

患者于2020-11-24 09：45入室，入室时情绪较平稳；

2.诱导与维持

09：53建立静脉通路；

09：55进行静脉诱导：给予长托宁0.2mg、托烷司琼0.4mg、地塞米松2mg、咪达唑仑1mg、丙泊酚6ml(60mg)、芬太尼20ug、顺势阿曲库铵3mg；

09：58 气管插管（选用ID为5.0号的气管导管）；

10：00 麻醉维持：丙泊酚10ml/h、七氟烷2%、瑞芬太尼0.03ug/kg.min进行维持。

3.手术

10：05-10：25行左眼眼外肌移位术，术中患儿各项生命体征无异常。

4.入恢复室

10：15吸入停止维持

10：25丙泊酚、瑞芬太尼停止维持

10：30送入恢复室

#病例讨论

01 患儿发生了什么？什么？

该病例的诱发原因是什么？

02

03 那我们怎样预防？怎样预防？

那发生了又怎样治疗？

04

01患儿发生了什么？

◆苏醒期谵妄（Emergence delirium, ED）:常见于接受七氟烷麻醉吸入的学龄前儿童，发生在手术结束后至恢复室之前或到达恢复室后出现,称苏醒期谵妄。ED的发生率为4%-57%不等，接受眼科手术的儿童苏醒期谵妄发生率更高。在一项25家多中心大样本的临床研究中，曾报道儿童ED发生率为25%，我国首个儿童苏醒期谵妄临床研究结果显示发生率为24.4%。

◆目前认为儿童谵妄具有3种临床亚型，分别是躁动型谵妄、安静型谵妄以及混合型谵妄。躁动型谵妄多表现为躁动、烦躁、高度警惕和易激惹的状态，相反，安静型谵妄则表现为嗜睡、注意力不集中和反应迟缓。混合型表现则波动于两者之间。其中安静型谵妄容易被误诊为镇静过度从而被忽视，有文献报道此型谵妄可能预示较差的临床结局。然而在许多情况下，儿童谵妄的发生常被延迟发现甚至未被临床医护人员关注。

怎么判断是发生了ED？

ED对于小儿的危害

◆虽然ED具有自限性,但是会导致自伤行为、手术切口裂开和静脉导管拔除、撕裂纱布与敷贴等,在带来安全隐患的同时也给护理造成一定困难。

◆此外，合并谵妄的儿童在术后1周内更易出现分离焦虑、饮食和睡眠障碍等适应性不良的行为改变。

◆谵妄的发生对于患儿自主神经系统、内分泌系统的稳定甚至原发疾病的恢复都是不利的，其他可能导致的不良事件包括非计划拔管、坠床的危险、住院时间延长、提高院内6个月病死率以及过多的医疗费用。有研究报道谵妄可导致成人患者伴随长期的神经认知损害，这种危害在儿童中尤其令人担忧，对于儿童来讲，他们不仅需要康复，还需要成长和发育。

◆因此,对于儿童手术麻醉患者,必须充分警惕苏醒期谵妄的发生,采取相应的防治措施,争取达到满意的复苏效果。

ED诱发的主要危险因素有哪些？

●术前焦虑：术前有焦虑的儿童谵妄的发生率更高。一般使用改良耶鲁术前焦虑量表（m-YPAS）进行评定。每增加10分，ED严重性增加10%。

●术后疼痛：镇痛不全可以引起苏醒期谵妄的行为表现。

●吸入性麻醉药：使用七氟烷比使用丙泊酚更容易引起苏醒期谵妄。

●年龄：小儿尤其是学龄前儿童是苏醒期谵妄的好发群体,在 3 ~ 7 岁的儿童中, 苏醒期谵妄的发生率达18%。

●手术类型：在耳鼻喉手术、眼科手术、泌尿科手术、整形外科手术、一般外科手术和其他手术中,儿童苏醒期谵妄的发生率分别为26%、28%、15% 、15% 、12% 和 6%，提示行五官科手术的儿童更容易出现苏醒期谵妄。

ED如何预防？

小儿ED最佳的防治手段则是早发现，早预防，避免可改变的危险因素。

1.ADVANCE 策略：是一个以家庭为中心的儿童手术准备方案的首字母缩写。方案包括减轻焦虑、分散注意力、视频模拟教育、父母的陪伴、不过度保证和训练暴露。

2.娱乐电子设备：在术前等待室带领儿童观看动画片、玩游戏等方式，减少诱导前的焦虑水平,可以达到预防苏醒期谵妄的效果。

3.局部阻滞镇痛：充分镇痛有助于降低ED的发生率。研究表明，骶管阻滞可显著降低ED的发生率，可能与骶管阻滞的镇痛效果较好有关。但其他方式的局部阻滞镇痛如区域神经阻滞，对于ED的预防效果尚待进一步研究。

4.氯胺酮：具有起效、代谢快、苏醒迅速等优点，常用于各种小手术的麻醉，它通过选择性抑制丘脑内侧核，阻滞神经传导，发挥镇痛、镇静作用。术前静脉注射氯胺酮1mg/kg 和术中给予氯胺酮（负荷量1mg/kg静注、1mg/(kg·h)维持）可有效预防七氟烷麻醉下的谵妄。

5.α2受体激动剂：具有中枢镇静、抗焦虑和镇痛作用。右美托咪定是最常用的 α2受体激动剂，有研究表示，不管是术前还是术中使用右美托咪定,都能有效地减少儿童全身麻醉术后苏醒期谵妄的发生。

6.褪黑激素：有研究表明,术前口服褪黑激素(0.2mg/kg或0.4mg/kg)尽管不能缓解术前焦虑，但是在减少苏醒期谵妄方面，效果优于口服0.5mg的咪唑。

7.苯二氮卓类药物：咪达唑仑，具有抗焦虑、镇静、催眠作用，于儿童术前镇静效果较好。咪达唑仑对苏醒期谵妄的确切作用目前仍然存在一定的争议。

目前关于咪唑对ED的影响有着不同的观点：

①口服咪唑减少小儿扁桃/腺样体手术ED（51.6%vs18.8%）；

②静注咪唑0.03或0.05mg/kg，发现ED发生率与安慰剂相比有显著下降（43.3%vs16.7%），与剂量无关；

③回顾大多数研究对术前口服咪唑并未发现ED发病率总体下降；

④术前口服咪唑0.5或1mg/kg，不会降低患ED的风险，可能是有效的镇静时间不能延长到术后。

8.丙泊酚

①接受丙泊酚-七氟烷麻醉的儿童（2-5岁），较单纯七氟烷组儿童ED发病率从31%降至5%；

②七氟烷组与丙泊酚-瑞芬太尼进行比较，发现七氟烷组ED发生率高（38.3%vs14.9%）

①全麻结束时注射丙泊酚1mg/kg，可将ED的发生率从58%降至29%，但不影响恢复时间；

②在麻醉诱导时，丙泊酚剂量为2、2.5、3mg/kg，不影响ED风险。

即持续输注和麻醉结束时单次注射丙泊酚可减少ED，诱导给予丙泊酚无效。

ED怎么治疗？

现阶段关于儿童苏醒期谵妄的干预措施主要集中在预防方面。

当患儿 PAED 得分符合谵妄诊断标准后可有以下处理措施：

①首先采取的措施是进行言语安抚；

②如果躁动症状仍未好转，可适当用药进行镇静、镇痛治疗。

——研究发现，丙泊酚是预防和治疗患儿谵妄最理想的药物；

——阿片类药物：疼痛是苏醒期谵妄的一大危险因素，阿片类药物作为临床常用的镇痛药物。

在术后恢复室出现谵妄的患儿，可予以0.5 μg/ kg芬太尼作为补救药物治疗，如果躁动症状没有消退，可以重复用药。

儿童围术期使用麻醉镇静药物可以预防ED，但这些药物不仅会延长PACU的停留时间，还会导致部分患者发生许多不良反应，包括术后恶心呕吐、呼吸抑制和一些严重的不良事件。因此在儿科麻醉中应该提倡非药物的方法减轻ED。

资料来源：小儿谵妄相关临床试验研究及综述。

#指南

术后谵妄是麻醉医生熟悉的陌生人，它对手术患者危害极大，而且预防的意义远远胜过治疗。

2016→2017→2020：共识指南声明三部曲

①2016年中华医学会老年医学分会 《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》

②2017年欧洲麻醉学会（ESA）《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》

③2020年《美国加速康复协和围手术期质量协会关于术后谵妄声明》

只有2017年的指南是不设年龄限制，适用于除ICU谵妄以外各年龄阶段人群，同时对小儿术后谵妄也给出了明确指导。指南开篇就指出高达40%谵妄是可被预防的！

2017年2月欧洲麻醉学会在《European Journal of Anaesthesiology 》发布了最新的以循证医学和专家共识为依据的术后谵妄指南（简称ESA）

#现阶段研究进展

虽然ED是一个短暂的自限性过程，但其发生率高，因此ED带来的负面影响不可忽视。随着科学研究的不断发展，小儿ED相关的危险因素已经逐渐被发现，但其发病机制仍不确切，防治小儿ED的最佳方案也仍未被发现。目前ED的管理策略仍以预防为主。

防治ED的药物的效果并不一致，这可能与多种因素有关，如给药方式、麻醉技术、苏醒环境、药物遗传学差异、研究人群，或多种因素共同存在。目前能确切降低ED风险的措施包括使用丙泊酚作为单一麻醉剂，或在吸入七氟烷麻醉时给予其他药物如右美托咪定、芬太尼或麻醉结束时单次丙泊酚静脉推注。

但基于药物潜在的局限性和不良反应，非药物干预已经成为小儿麻醉领域预防ED的新焦点。但是如何在围手术期全方位、多角度地联合各种高效可行的非药物手段进行舒适化医疗，仍然是未来我们需要不断探索的方向之一。

药物干预和非药物干预各有优缺点，在围术期两者联合应用，取长补短可能是最合理的防治措施，这可能成为未来的发展趋势。

#总结——我的成长

术前访视：

术前焦虑是ED发生的一个主要危险因素，术前一天可以通过和患儿以及他们的父母进行谈话，减轻患儿及家属的焦虑情绪。（利用图片加文字解释以及眼科手术术前预防性眼罩遮盖等）

麻醉管理：

◆充分镇痛有助于降低ED发生率，所以就是要根据手术类型不同，镇痛水平要做好；

◆将丙泊酚作为麻醉实施的核心药物，可做维持泵注或单剂使用；

◆必要时添加佐剂（如右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、麻醉结束时单次给予丙泊酚等）；

◆严格掌握小儿拔管指征进行拔管，麻醉苏醒快，ED发生率越高，而苏醒时间每延长1min，ED的发生率就会降低7％。快速苏醒的患儿其大脑皮质处于抑制状态，而皮质下中枢功能恢复，使患儿处于精神与行为分离的状态，从而发生ED。

术后出PACU标准

资料来源：第八版米勒麻醉学 作者：张琴 编辑：杨玉萍 审核：刘苏