张南

《Endotext》发表塞尔维亚的Dragana Miljic, Sandra Pekic,和 Vera Popovic联合撰写的综述《空蝶鞍Empty Sella》。

空蝶鞍是影像上表现为在充满脑脊液的蝶鞍腔内发现扁平的垂体。它可能是引起垂体腺损伤和萎缩的(产后出血、垂体手术、放射照射、卒中、感染、头部外伤、垂体炎等)各种过程的原发或继发的后果。涉及的所谓的原发性空蝶鞍的发病机制，可能是从连续的或间歇地增加颅内压由于特发性良性颅高压、肥胖、动脉高血压,或女性患者多胎妊娠，伴鞍膈不全（ insufficiency of the sellar diaphragm）患和垂体腺体体积变化(妊娠期、哺乳期、更年期等的增生)。原发性空蝶鞍可能是无症状的保留有垂体功能的患者的偶然的放射影像学发现。在有(头痛、视觉障碍和激素功能障碍)症状的所谓“空蝶鞍综合征者（empty sella syndrome）”，空蝶鞍的放射影像学发现对其他鞍区病变的鉴别诊断很重要。部分或全部的垂体功能减退、高泌乳素血症在这些患者中并不少见。对所有患者都主张对垂体功能低下和高泌乳素血症进行治疗，并得到证实。在继发性空蝶鞍患者中，由于手术、放疗或各种病理原因所造成的损伤，垂体功能减退更为常见，更容易被发现。罕见的是，空蝶鞍可能与一种不可见的微腺瘤分泌的激素过多有关，这种腺瘤产生泌乳素、生长激素(肢端肥大症)或ACTH(库欣病)。将各种不同的放射影像学发现与(从病史和数据中有关内分泌功能的重要提示的)临床资料相结合，以便进一步说明这一主题。

历史

“空蝶鞍(empty sellar)”一词最早在1951年被Bush用来描述观察788例人类尸体中有40例,尤其是女性,发现的一种怪异的解剖情况,特点是蝶鞍处有一个不完整的鞍膈，仅形成一个微小的边缘环（ small peripheral rim），伴垂体腺在蝶鞍的底部以一个薄层的形式，虽未消失，但是呈现扁平状。Kaufman在1968年推测“……空蝶鞍是是由于不完整的鞍膈功能和正常或升高的脑脊液(CSF)的压力所致的一种独特的解剖学和放射影像学上的存在（entity）”。正常脑脊液压力波动的作用和叠加的长期脑脊液压力的增加与空蝶鞍骨壁的解剖改变有关。

空蝶鞍的定义、病因和流行

空鞍被定义为蛛网膜下腔疝入蝶鞍(蛛网膜囊肿[arachnoidocele])。这是一个术语，指在磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)上发现的“空蝶鞍腔（empty sellar space）”，垂体变平，垂体柄变长。可以是部分的，不足50%的蝶鞍腔充满脑脊液(CSF)，也可以是完全性的，超过50%的蝶鞍腔充满脑脊液(CSF)，垂体腺不足2mm。

考虑到在病因学上，若垂体损伤前鞍区无病理性过程，可为原发性，若因特定的病理性过程所致，可为继发性。原发性空蝶鞍(PES)可能是偶然发现的，也可能是成像过程中出现的，如头痛、内分泌紊乱、神经系统症状、视觉障碍、蝶鞍放射影像学异常等。

原发性空蝶鞍(PES)可由无垂体病史的受试者的颅内高压和/或鞍膈不全所致。鞍膈不全，是指硬脑膜的偏斜(deflection)将鞍上池与垂体窝分开，使脑脊液从视交叉池无阻碍的脉动运动，导致垂体向鞍底变平（allows unobstructed pulsatile movements of CSF from chiasmatic cistern causing flattening of the pituitary to the sellar floor）。在极端情况下，可能发生鞍底骨质侵蚀和脑脊液漏(鼻漏)，增加脑膜炎的风险。已证明原发性空蝶鞍患者（PES）鞍膈部分性或完全性的缺失。

颅内压可因肥胖、睡眠呼吸暂停、动脉性高血压、妊娠和分娩而间歇性升高。颅内高压可能是特发性的，也可能与其他颅内病变有关，如肿瘤、静脉血栓、感染或畸形。特发性颅内高压(IIH)或“假性脑瘤（pseudo-tumor cerebri）”是一种罕见的疾病，10万人中有1人患有这类疾病。可以由于脑脊液吸收受损,脑脊液分泌增加和/或毛细血管通透性增加而引起。分别有77%和84的原发性空蝶鞍患者（PES）被发现存在脑脊液动力学和吸收的受损。颅内高压症患者原发性空蝶鞍（PES）的患病率很高，达70 - 94%。

垂体腺体积的改变也可能参与空蝶鞍综合征的发病机制，包括妊娠期和哺乳期间的的增生和绝经后的垂体退化，解释了在女性患者中这种情况有明显较高的患病率(男女比例为1:5)。

原发性空蝶鞍发病的相关因素见图1。

继发性空蝶鞍更为多见，与鞍区各种病理过程有关。垂体肿瘤经药物治疗、手术、放射治疗及脑垂体腺瘤卒中后发生的萎缩是导致继发性鞍区空的常见原因。同样，产后垂体坏死、垂体感染、垂体炎和创伤性脑损伤也可能导致垂体萎缩。如果没有涉及脑下垂体的潜在病理，诊断继发性空蝶鞍将更加困难。在这些病例中，蝶鞍的大小是正常的，扁平脑垂体的功能可能受到影响，也可能不受影响。这是先天性垂体功能减退症的病例，包括后天的和遗传的，表现为垂体腺发育不全和后叶异位。颅内大型肿瘤，如生长缓慢的脑膜瘤，也可导致大量患者有颅内压的升高和继发性空蝶鞍。继发性和原发性空蝶鞍患者的垂体MRI图像出现有空蝶鞍的放射学表现(图2-6)。原发性和继发性空蝶鞍的相关危险因素见表1。

报告的空蝶鞍的患病率取决于检测技术。在尸检研究中，多达5.5-12%的病例发现空蝶鞍(1,2)，在影像学上，总体发病率估计为12%。在颅内压增高（IIH）的患者中，原发性空蝶鞍（PES）的患病率非常高。

图1.与原发性空蝶鞍发病相关的因素包括:鞍上因素、鞍膈不全或不完全形成的因素、与垂体体积变化相关的垂体因素。（改编自Bioscientifica Ltd., Chiloiro S et al, European Journal of Endocrinology (2017) 177, R275–R285）[图中注解：Pituitary factors:垂体因素：conditions associate to various of pituitary volume:与垂体体积变化相关的情况:pregnance:妊娠；Lactation:哺乳；Menopause: 更年期；Upper-Sellar Factors:鞍上因素：persistent or intermittent intracranial idiotpathic hypertension:持续或间歇性的特发性颅内高压；CSF pulsatility:脑脊液脉动；Obesity:肥胖； Systemic Arterial hypertension:系统性动脉高血压]

空蝶鞍的放射影像学表现

最常见的是在MRI或CT成像上或在评估头痛、内分泌、神经的或视觉障碍时偶然发现空蝶鞍。少见的是在有异常的蝶鞍放射影像后附加的成像中观察到。慢性颅内压增高可导致鞍区重塑和鞍底增大，变薄，很少有鼻漏。

典型表现为脑脊液充填与蛛网膜下腔重叠，残留的垂体在增大的蝶鞍底呈扁平状，垂体体积通常小于611.21 mm3。囊性病变和先天性垂体异常的鉴别诊断可能是一个挑战。垂体茎通常较细，位于中线。不对称是继发性空蝶鞍的常见症状。在罕见的情况下，在有原发性和继发性的病因的情况下下，视交叉可以疝入蝶鞍。可能也存在颅内高压的间接的征象，如后巩膜变平,沿着视神经向蛛网膜下腔突出,视神经鞘复合体的垂直弯曲,增加视神经鞘的宽度,。

因为显示鞍内的脑脊液，矢状面和冠状面T1加权 (T1W)对比增强图像和冠状面T2加权(T2W)图像可强烈提示。在FLAIR序列上，鞍内液体被完全抑制，在DWI序列上不受限制。对比T1W图像显示原发性空蝶鞍（PES）中有残留的垂体腺和垂体柄的正常强化，继发性空蝶鞍（SES）中则表现为伤痕和扭曲（scaring and distortion）。

先天性垂体功能低下的异位性垂体后叶的患者，可能存在垂体柄重复或缺失（stalk duplication or absence ），并伴有其他中线缺陷(胼胝体发育不全[(agenesis of corpus callosum]、视上性发育不良[supraoptic dysplasia]等)。

图2、3、4、5分别为产后出血(Sheehan s综合征，图2)、淋巴细胞性垂体炎(图3)、卡麦角林（abergoline）治疗泌乳素大腺瘤成功后缩小(图4)的继发性空蝶鞍、和先天性垂体功能减退伴空蝶鞍(图5)的MRI表现。

图2 2例Sheehan综合征患者空蝶鞍的MRI表现。

左图(未对比的矢状位T1W图像)和右图(对比增强后的矢状位T1W图像)。两例患者均在分娩并伴有产后出血3年和20年后，因未被认识到的全垂体功能低下和感染，而出现低钠血症昏迷。

图3 在4年(C图)和10年(D图)随访后对比增强的冠状位和矢状位T1W图像显示，淋巴细胞性垂体炎自行性演变(A图，B图)，导致继发性空蝶鞍。

图4 冠状位T1W图像显示，使用多巴胺激动剂卡麦角林治疗10年的患者垂体肿瘤(泌乳素巨腺瘤)缩小。患者表现为高泌乳素血症，可引起溢乳-闭经、继发性肾上腺功能不全和甲状腺功能减退。高泌乳素血症和肾上腺功能不全在随访中完全恢复。

图5 矢状位T1W显示在一个孤立的儿童期起病(先天性)生长激素缺乏症的年轻成人的蝶鞍底部发现的小的垂体腺体，薄的垂体柄和异位的后叶。

图6 垂体柄压迫鞍背的矢状位T1W图像，导致原发性空蝶鞍患者出现轻度的高泌乳素血症。

原发性空蝶鞍(PES)和空蝶鞍综合征

在流行病学上，这与女性性别(男女比例为1:5)、多次妊娠、肥胖、动脉性高血压和中年有关。可能表现为头痛、内分泌功能障碍和由于邻近结构受到压迫而引起视觉障碍。

典型的临床表现包括头痛和肥胖。育龄妇女可能受到月经不规律、溢乳和不育的影响。男性可发展为男性乳房发育和性功能障碍。原发性空蝶鞍由于颅内压增高综合征也可伴有颅内压增高的症状。

原发性空蝶鞍的发病机制

妊娠可引发原发性空蝶鞍（PES）的发病。尤其是在多次妊娠中，它与垂体增生和脑脊液高压有关。原发性空蝶鞍（PES）还与肥胖和动脉高血压相关的脑脊液高压有关。在最大规模的对175例患者的研究中，有58.3%的原发性空蝶鞍（PES）女性患者有多胎妊娠，49.5%和27.3%的患者有肥胖和动脉性高血压。

原发性空蝶鞍（PES）的内分泌功能障碍

约有10%的患者存在高泌乳素血症，通常比较轻微(小于50 ng/ml)。高泌乳素血症通常是由于脑脊液对垂体柄的压力增加和多巴胺抑制作用减弱所致。空蝶鞍的泌乳素的动态可能受到性腺状态、颅内压、神经递质和垂体柄的完整性的影响。垂体微腺瘤引起的肢端肥大症和库欣病很少与空蝶鞍有关。

在原发性空蝶鞍（PES）患者中垂体功能低下的患病率是不同的。在Guitelman等人的一项研究中，28%的患者发现有空蝶鞍。40%的患者存在全垂体功能低下(panhypopituitarism)， 60%的垂体功能减退的患者被诊断为部分性或孤立性激素缺乏症(partial or hormone deficiency)。

在汇总的荟萃分析中，包括4项研究，垂体功能低下的发生率为52%。30%的患者存在多项垂体激素缺乏，21%的原发性空蝶鞍（PES）患者存在孤立性垂体激素缺乏。生长激素和促性腺激素是最常见的孤立性激素不足。

对所有空蝶鞍（ES）患者都提倡进行激素检测。如果有不确定的结果或可疑的孤立或部分刺激试验不足，推荐进行临床相关激素替代。

空蝶鞍（ES）患者的其他症状包括:头痛、视觉和神经障碍。这些症状在颅高压患者中更为常见。

原发性空蝶鞍的神经系统的和眼部的功能障碍

头痛约占80%。20%的患者可能伴有视觉障碍，甚至颅高压伴有视乳头水肿。

原发性空蝶鞍（PES）患者也有报告视觉障碍，包括视力恶化、视力模糊、复视、动眼神经障碍，和视神经炎。良性高颅压时，应与眼科医师会诊，行眼科超声检查及计算机化视野诱发电位检查。当视交叉疝入空蝶鞍并伴有急性视力恶化时，可采用经蝶抬高视交叉的神经外科新技术。

神经系统攻难障碍:大约40%的原发性空蝶鞍（PES）患者报告有头晕、晕厥、颅神经功能障碍、抽搐和抑郁。鼻漏会增加脑膜炎的风险。

治疗

对于有特发性颅内压增高的患者，建议使用渗透性利尿剂(osmotic diuretics)或乙酰唑胺（Diamox）。对于肥胖和超重的患者，特别是伴有睡眠呼吸暂停的患者，减肥可能是有效的。神经外科技术可用于治疗鼻漏，以及伴有颅内压升高和急性视觉障碍的空蝶鞍综合征的一些症状性继发性的原因。如果诊断为垂体功能低下，应按照目前的建议进行替代，并使用多巴胺激动剂治疗高泌乳素血症。

结论

原发性空蝶鞍的来源可能是异质性的，表现形式从无症状的偶然的放射影像学发现到有内分泌和神经眼科表现。女性、多次妊娠、肥胖、动脉性高血压是相关的危险因素，也是良性颅内高压综合征的危险因素。继发性空蝶鞍是由引起垂体缩小的各种病理过程所致。所有患者都需进行常规的激素状态评估和定期随访，因为垂体功能障碍的患病率是显著的。