作者 | 陆玉洋

单位 | 云南省文山州人民医院检验科

急性白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的较早阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。分为急性髓系白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）和系列模糊的急性白血病三类。

本案例的骨髓片中有这样一群的细胞：胞体小、胞浆量少、核仁不清晰，形似淋巴细胞却偏偏不是淋巴细胞，现将一例险些误诊为ALL的AML案例报道如下。

患者老年女性，因“反复头昏、乏力、纳差1月余，加重两天”入院。病程中无骨痛、胸痛、头痛；无牙龈出血、鼻腔出血、肉眼血尿、便血、呕血等症状，曾至“XX县中医院”就诊，予输血治疗后好转出院，2天前无明显诱因出现上述症状加重，再次至“XX县中医院”就诊，查血常规提示贫血、血小板减少，今为进一步诊治到云南省文山州人民医院就诊。

查体：体温36.6℃，血压105/63mmHg，R20次/min，P88次/min，一般情况稍差，神志清楚，精神欠佳，皮肤、粘膜无黄染，慢性病容，贫血貌。全身未见瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，余无特殊。

血常规：WBC 5.91×109/L，RBC 2.36×1012/L，HGB 79g/L，PLT 26×10^9/L。

细胞形态学检查：

图1 外周血涂片（瑞士染色）

图2 骨髓涂片（瑞士染色）

图3 骨髓涂片（瑞士染色）

图4 骨髓POX染色

图5 骨髓PAS染色

图6 骨髓CE染色

骨髓涂片：可见一类原始及幼稚细胞，占43.5%，此类细胞胞体及胞核较小，胞核呈圆形及类圆形，染色质较细致，核仁不清晰，胞浆量少。

细胞化学染色：POX染色：（-）；CE染色：（-）；PAS染色：大部分原始及幼稚细胞呈阴性，偶见此类细胞胞浆中有珠块状紫红色阳性反应，另部分幼红细胞呈阳性及强阳性反应，阳性率为26%。

单从形态上看，核染色质细致，核“薄”，部分细胞核型不规则，细胞散在分布，笔者第一感觉是“原始及幼稚单核细胞可能？”

但与大多数单核细胞不同的是，这些细胞的体积之“小”，如淋巴细胞，那会不会是原始及幼稚淋巴细胞呢？

仅一个“小”让笔者又开始重新推敲，同时结合细胞化学染色结果：胞体小、胞浆量少，核仁不清晰，POX（-），CE（-），PAS（偶见胞浆中有珠块状阳性），这似乎指向一个答案：ALL？但为什么有那么多幼红细胞呈阳性？这绝对不是污染，而是说明了红系有明显的发育异常。提示，髓系存在克隆性异常。

很快，流式细胞学检查与染色体核型分析结果也相继出来了。

图7 流式细胞免疫荧光分析结果

图8 骨髓细胞染色体核型分析结果

最后明确诊断为AML-M5。

该病例诊断主要的突破口在于幼红细胞PAS染色明显强阳性，阳性率约为26%，提示红系发育异常，即无效造血提示了髓系存在克隆性异常，而骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于髓系定向造血干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾病，主要特征是无效造血和高危演变为AML[1]。

另外笔者查阅文献未发现伴红系发育异常的ALL病例报道，而混合表型急性白血病比较少见，仅占急性白血病的2%-5%[2-3]，并且本案例的原始（幼稚）细胞的形态特点应该属于同一类细胞。从临床的诊断思路出发，首先考虑可能性大的。

遵循WHO关于AML分型的先后顺序原则，首先要排除治疗相关、伴有重现性遗传学异常、骨髓增生异常相关改变后，才可以考虑为AML-M5，而AML伴MDS相关改变（AML-MRC）包括3种情况：

（1）AML由此前的MDS或MDS/MPN演变而来，

（2）AML伴MDS相关细胞遗传学异常，

（3）AML伴多系发育异常，并且至少2系病态造血细胞≧50%。

根据病史及检查结果可排除前面几种情况，根据幼红细胞PAS染色阳性率为26%，粒、巨二系没有明显发育异常，排除最后一种可能。因此诊断为急性髓系白血病，非特指型中的AML-M5。

按FAB分类标准，急性单核细胞白血病（AML-M5），分为两种亚型，M5a（未分化型）：骨髓中原单核细胞Ⅰ型+Ⅱ型（NEC）≧80%；M5b（部分分化型）：骨髓中原始及幼稚单核细胞（NEC）>30%，原始单核细胞Ⅰ型+Ⅱ型<80%[4]。

一般情况下，原始（幼稚）单核细胞：体积较大，细胞核通常呈圆形或不规则形，染色质细致疏松，可见1-2个大而明显的核仁，胞质丰富呈灰蓝色，且可有伪足形成，胞质中可有少量嗜天青颗粒和空泡变性；

原始（幼稚）淋巴细胞：细胞大小不一，胞浆量少，核染色质浓聚，核仁不清楚。

该病例原始（幼稚）单核细胞的形态学及细胞化学染色特点与原始（幼稚）淋巴细胞极其相似，说明此类原始（幼稚）单核细胞形态极不典型，比较少见，却很容易误诊。

易虹等[5]也曾报道过一例形态学及化学染色酷似急淋的小儿急性单核细胞白血病。该文献还指出了由于SBB反应的灵敏度明显高于POX[6]，故SBB染色结合其它信息有助于M5的诊断，也有助于形态学相似的ALL与M7之间类型的鉴别。

另外，崔华等[7]报道，伴有髓系抗原的B-ALL中的原始（幼稚）淋巴细胞具有髓系原始细胞的形态特点，两者较难区分。

对于该病例，仔细辨别二者，不难发现，虽然此类细胞体积比较小，但其染色质较原始（幼稚）淋巴细胞细致，笔者认为这是两者形态上的主要鉴别点。

【参考文献】

[1]汪智琼，黄丽芳，罗莉，等.2例骨髓巨核细胞胞浆表达CD34的骨髓增生异常综合征病例临床分析[J]内科急危重症杂志.2019,03:246-248

[2]KHAN M,SIDDIQI R,NAQVI K.Anupdate on classification,genetics,and clinical approach to mixedphenotype acute leukemia(MPAL)[J].Ann Hematol,2018,97(6):945-953.

[3]CHARLES N J,BOYER DF.Mixedphenotype acute leukemia:Diagnostic criteria andpitfalls[J].Arch Pathol Lab Med,2007,141(11):1462-1468.

[4]沈悌，赵永强，周道斌，等.血液病诊断及疗效标准[M]，4版，北京，科学出版社，2018.4

[5]易虹，易权华，等.形态学及化学染色酷似急淋的小儿急性单核细胞白血病一例[J]海南医学.2013，02:300-301.

[6]从玉隆.过氧化物酶染色阴性单核细胞白血病[M]//疑难病细胞学诊断.北京：人民卫生出版社，2008:32-33.

[7]崔华，梁静，李蓓，等.伴有髓系抗原标记的儿童急性B淋巴细胞白血病骨髓细胞形态鉴别[J].检验医学,2017,32(2):127.