全国名老中医吴中朝传承工作室

中国中医科学院针灸医院主任医师吴中朝

北京佑春康医学研究院国医名师大讲堂

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：

吴大夫，你好！我爱人患病10多年了，98年右手小指肿胀，后两只手全部变形，2002、2003年病情日益加重，到2005、2006年已瘫痪在床，出外全靠轮椅。先后在当地县院、市医院、浙江点风专科医院、南京吴志成蚂蚁研究中心、南京鼓楼医院、上海光华类风关专科医院治疗，效果均不明显。2007年8月在上海光华做了双膝关节置换手续。目前双膝关节还可以，但其它关节仍然疼痛，现在已停用激素，但仍然每天服用止痛药（英太青）。现在的症状是，身上的胯关节、肩关节、肘关节、踝关节，手脚指关节等均非常疼痛，请吴大夫帮忙为感！ 同上 请问吴大夫，能否控制病情甚至治愈，减轻她身上的疼痛，提高她的生活质量？

吴中朝答：

　　此为风湿性或合并类风湿性疾病的较年轻的患者。当然，无论是哪种诊断，都不是最主要的，治疗且取效才是最关键的与根本目的之所在。

　从年龄上讲，本患者岁数并不大，才42岁。可临床症状涉及全身几乎所有关节。从病史来看，本病的发展较快，各相关专科诊治都基本乏效，特别是还作了双膝关节置换术，而且本病还似乎在发展，后续症状会严重到何等程度，还很难预料。 　　

　　这就产生了以下几个问题： 　　

　　1、此病的诊断与病因到底是什么？ 　　

　　病者留言中所提及的资料有限。但不难可以看出，肯定众多科别是按类风湿或风湿病来治的。从现有症状反馈性或回顾性诊断来看，此诊断不应有错。但仔细分析，本病的发生，初期可能是类风湿症状，到后来的发展，却是风湿病为主的症状。所以，本病的主要问题，还在于风湿病为主，类风湿病只不过病程中的一个阶段，或相对次危害之疾病。或者说，本病的总诊断是风湿病与类风病之合病的可能性更大。从现在资料还不知具体的临床化验支撑上述判断。不过，从几十年临床经验来看，本人逐步养成了以临床表现与临床疗效推断诊断为主的思维模式，而对于各种临床检查与影像学指标等，将之处于参考或次要的地位。曾有较多的患者，在临床症状上，早有风湿或类风湿表现，但就是得不到临床检验方面的支持。可能本人还是按照风湿或类风湿来治疗，临床疗效很好。一部分人约经过数年，甚至长达十年以后，才被临床检验学所证实。 　　

　　患者长期生活在里下河地区。本地区河网密布，沟渠纵横，雨水偏多，湿气较重。根据疾病气象学、环境学的病因基础，具有风湿、类风湿发病的基本外部条件。当然，本病的发生，还与微气象条件（自己居家）、工作环境等也有关系，这些都应该了解。

　从风湿病、类风湿的发病学来看，本病的发生，还与家族遗传有一定关系。 　　

　根据前述之情况，本病的临床症状、生活环境等是支持风湿或类风湿病之诊断的。　 　　

　　2、为何长期治疗无效，甚至还在发展？ 　　

　　从现有资料来看，病人还是非常重视临床诊治的，至少一些专科或医疗实力较强、技术水平较高的医疗机构都去过，但基本上未能奏效，甚至疾病迅速发展。这是为什么呢？从病史及治疗史来看，至少有几下几点可以分析： 　　

　　⑴诊治以西医为主。本病的发生发展过程中，西医抗风湿或类风湿在，在急性期或症状剧烈期，对于缓解临床症状、控制炎性渗出、减少疼痛等方面有一定作用，但在缓慢进展期、防止风湿浸润方面还没有好的办法，特别是有关药物具有较强的副作用，这是不可避免的。 　　

　　⑵未注意自身正气在本病中的作用。本病之所以发生，绝大多数往往长期有体质较差，慢性疲劳，或有一定的体质遗传方面的不足。即中医所说的正气不足，也就是说，抵抗力薄弱。在治疗中一味强调抗风湿或类风湿治疗，这些方法与药物，都对处于相对低下功能的身体是一种新的克伐，使机体的抵抗力愈加低下。例如，抗风湿药对人体胃肠道的影响极大，甚至会造成溃疡，影响到饮食的摄入、消化、吸收。而此即为中医所说的脾胃功能受伤。脾胃为后天之本，气血生化之源，即为人体正气（抵抗力）的根本。所以当正气不足时易病，正气受伤时病进。故本病风湿肆掠是必然的。

　⑶未考虑病邪特点。本病治疗，单单用西药抗风湿等，是远远不够的。本病的临床表现，往往因人而异，甚至每人都不一样。没有个性化的治疗方案，很难收效。加之患者居处潮湿，更应用中医中药等辨证施治。 　　

　　只看病，不看人，此种治疗不是最佳治疗方案。 　　

　　3、如何认识双膝关节置换术？是否必要？ 　　

　　当关节变形，特别是膝关节，从西医方面考虑，置换最省事，最简单。究竟有无必要置换？置换后效果如何？比临床疗效更好的病人心理反应如何，这已不是很多医生所要考虑的事情。 　　

　　本人考察过欧洲及世界很多国家的类似作置换膝关节术的病人，发现没有症状，且有理想效果的很少，甚至寥寥可数。不少人置换前还能活动与生活自理，至少一侧还能作很好的活动，可是置换以后，不但患侧未愈，健侧也因两侧失去平衡与生物力学发生变化而失去行走、生活自理能力。对病人杀伤力更大的是，病人置换膝关节后，已基本丧失自主自理生活的勇气，心理打击之失衡大于病理失衡，甚至一蹶不振。此种情况，既对疾病治疗不利，或对相关的康复与功能锻练不利，即会影响功能锻练等的施行。 　　

　　更主要的是，是否有必要作用膝关节置换等手术？不少风湿病人，在进展期、炎症期，或浸润期，关节变大、变形、变肿、变红、变“融合”等，这多数是一种暂时现象，随着炎症的改善，机体适应性与内在一定程度上的自我修复能力的增强，其症状会有所改善，甚至是极大改善。而且所谓关节变形、“融合”等，有时含有假象成份，有可逆性的良性变化，即通过消炎、局部治疗、功能锻练等方法，在很大程度上可有膝关节等功能的改善，恢复生活自理能力的，不可轻率地作所谓关节置换术。更何况作置换之关节也不是一劳永逸，在短则五年，长则十年左右的时间内还是重新置换，其中有较多的费用与新的适应过程与身心的痛苦。　 　　

　　4、后续病情进展的主要病机？ 　　

　　迄今目前，无论是在功能丧失、疼痛存在、关节变形、心理受损等方面，其病仍未有效控制，或者说，病情仍在发展。其后续病情的主要病理变化是什么？

　　主要是四方面：

　　一是功能障碍会随时间而加重；

　　二是复合关节病依然，乃至整个身体的状况会下降；

　　三是相关疼痛机制与疼痛症状会存续，但不一定会如前剧烈，或有所轻缓；

　　四是心理变化会起伏不定。因为本病一旦未能控制进入多系统、多关节、多部位、多层次病变，则治疗难度加大，后遗病理表现多发、复杂、顽固。从身体病变到身心影响。 　　

　　5、中医对本病的认识如何？ 　　

　　本病属于中医的痹证范畴。受风、感寒、潮湿等，长期受害，经脉阻滞，气血不畅，不痛则痛。正如《内经》所说，“风寒湿三气杂至为痹”。当然，其症状可能因为风、寒、湿之轻重差别，症状会有所不同，风邪重，风性善动，疼痛多呈游走性；寒气重，寒主收引，疼痛剧烈；湿气重，湿性重着，肢体沉重，缠绵难解。当然，某一阶段病邪化热，或感受热邪，局部可发热或红肿等，此又为湿热。上述表现可在病程的不同阶段。但至目前病者情况是痰瘀阻滞，已成为肌痹、筋痹、骨痹之复合。 　　

　　至于发病，即如前述，主要是机体正气不足，感受外邪所致。此如古人所说：“正气存内，邪不可干”，邪之所凑，其气必虚”。久治不愈，病症益重，主要是未能兼顾扶正袪邪，重局部，重病理，重袪邪（西药抗风湿等皆属袪邪范畴），忽略全身、忽略病机、忽略辨证、忽略扶正，可致于此。 　　

　　6、后续治疗有何建议？　　

　　四点建议：　　

　　一，治疗方法从以西医治疗为主，转向中医治疗为主或中西医结合治疗为主。　　

　　二，从药物治疗向物理治疗转变，后者包括针灸、中药泡浴、穴位用药、埋线治疗、功能锻练等。　　

　　三，从局部治疗为主向整体调整为主；　　

　　四，从治病袪邪治疗向康复与扶正治疗为主。　　

　　7、本病的预后结果如何？ 　　

　　本病的预后结果，取决于治疗模式与方法的转变及其正确应用。多数关节及多数症状，只要正确治疗及坚持治疗，还是可以改善的，起码可以控制疾病的发展，生活自理，还可防止疾病侵犯内脏（心脏瓣膜病变等）。

　　8、关于本病治疗的经验教训？　　

　　本病治疗的经验教训包括：　　

　　⑴风湿类疾病的发生发展与整体失调有关，即与机体功能低下（正气不足）有关；　　

　　⑵风湿类疾病诊疗不仅要针对局部，更要针对整体，即要有整体观念；

　　⑶风湿类疾病要因地制宜、因人而宜；　　

　　⑷风湿类疾病诊疗不光要看病，更要看人；　　

　　⑸风湿类疾病针对病理治疗的同时，还要注意扶正；　　

　　⑹风湿类疾病不光要西医治疗，更要及时地应用中医中药方法治疗；

　　⑺风湿类疾病关节置换术要慎重；　　

　　⑻风湿类疾病，要从单一药物治疗向综合治疗及功能锻练为主；　　

　　⑼风湿类疾病久病不愈，多从身体疾病向身心疾病发展；　　

　　⑽风湿类疾病中后期或功能障碍期要身心双调，功能锻练并用。

　　9、如何关爱此类病人？　　

选好医院及定好方法，是对病人最大角度的关爱；注意扶助正气，身心并调，综合治疗是最正确的治疗关爱。　　

　 10、本病治疗之其他　　

　 对于并发风湿类心脏病变、肌肉疼痛，关节僵硬、运动障碍等症状者，中医还有许多方法可用，如长蛇灸、穴位及病位重灸、穴位注射、耳穴应用、拔罐等，都是很好的治疗方法。中医杂合以治的思路，很适用于本病治疗。