妇科炎症可以引起血小板低吗(妇科炎症会引起血小板低吗)作者：
吴仕元 (湖南省岳阳市妇幼保健院妇产科)
刘湘源 (北京大学第三医院)
病例介绍
一般情况：患者，女，36岁，G6P1， 身高：160cm， 体重：60Kg，BMI:23.4主诉：孕6产1存1，不良妊娠2次，本次妊娠出现“血小板减少”、“肠系膜扭转坏死” 、“糖尿病”、“甲减”等多种合并症。现病史：2003年结婚，G6P1，G1：2004年足月平产单活女婴，重2500g，现健存；G2 及G3 分别于2005年、2006年早孕人流；G4：2014年异位妊娠1次，经保守治疗治愈；G5：2015年6月孕26+周因“妊娠期高血压疾病-早发型重度子痫前期”引产一次。G6为本次妊娠。本次妊娠检查发现血小板进行性减少、血糖增高，妊娠中晚期出现下腹剧痛行剖腹探查，发现“肠系膜扭转，缺血坏死”，病理诊断为血栓所致。既往病史及诊治情况：(1)2013年患“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿”在湘雅附二住院，予保守治疗。出院后复诊时发现“血糖增高，血小板减少”，不定期复查空腹血糖，波动于7~8mmol/L之间，餐后血糖正常；复查血小板数量波动于60~80×109/L。(2)2015年5月因“宫内孕26+周早发型子痫前期、胎儿发育迟缓、HELLP综合征”于湖南省人民医院住院引产。产后2个月复查血小板77×109/L、尿蛋白2+、TSH5.18miu/L，诊断“甲减”，予“优甲乐”补充治疗。产后7个月复查尿蛋白2+、隐血+，蛋白762mg/24小时，地贫筛查(-)，免疫学检查：抗H1nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、Ro-52(52kDa)、抗SS-B抗体、抗Sc1-70抗体、抗PM-Sc1抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点抗体、抗PCNA抗体、抗dsDNA抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P-蛋白抗体、抗M2抗体、ANA、ds-DNA、ANCA均为阴性。血清补体C3、C4值在正常范围，不定期复查血小板波动于(41~100)×109/L、HGB波动于68~83g/L、白细胞大致正常，血小板抗体阳性。过敏史：无个人史：无烟酒嗜好，无疫水及长期化学物品接触史。月经史：月经规律，量稍多，无痛经 ，2003年结婚，孕6产1存1 ，不良妊娠2次，配偶体检正常。家族史：无特殊。风湿相关症状：平时有手脚冰凉现象。本次妊娠情况：末次月经2018年4月18日，孕早期因少量阴道流血，检查发现孕酮低(9ng/ml)、蛋白S下降(40%)、血糖高，B超检查示“胎膜下血肿”，诊断“早期先兆流产”“妊娠合并糖尿病”，在本院行黄体酮+地屈孕酮+维生素E+中药口服+低分子肝素皮下注射(5000u/天)保胎治疗，胰岛素注射降糖治疗。后多次在湘雅二医院检查，血常规：HGB83~102g/L、血小板（44~53）×109/L，尿蛋白+~+++，尿蛋白 682.29mg/24h。抗β2糖蛋白1抗体Ig(A/G/M)(-)，抗心磷脂抗体Ig(A/G/M)(-)，抗甲状腺球蛋白抗体＞500.0u/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体447.6u/ml，抗血小板抗体阳性，抗精子抗体(-)，抗子宫内膜抗体(-)，抗核抗体(-)，抗双链-DNA(-)。免疫球蛋白IgG 10.8g/L，免疫球蛋白IgA 3.68g/L，免疫球蛋白IgM 1.73g/L，抗ENA抗体-髓过氧化物酶抗体3.22IU/ML， 抗ENA抗体(-)，抗蛋白酶3抗体 3.87IU/ML，抗肾小球基底膜抗体 1.96IU/ML。ANA 阴性， 抗ds-DNA 阴性， ANCA 阴性， 抗C1q抗体阴性。蛋白C 115%， 蛋白S活性85%。维生素B12为235pg/ml，铁蛋白374ng/ml↑，叶酸 19ng/ml。血清补体C3 0.99g/l，血清补体C4 0.19g/l。考虑免疫性血小板减少，予以羟氯喹和环孢素治疗。本院第一次住院经过：2018年11月12日因宫内孕29+周，血糖控制不理想，第一次入我院产科住院。查血常规：WBC5.59×109/L,N54.1%，HB65g/L ，PLT 31×109/L。血脂高，外周血涂片未见破碎红细胞，网织红计数0.027。溶血实验阴性，24h尿蛋白560.4mg，尿常规：潜血3+。维生素B12 148pg/ml↓，铁蛋白446ng/ml↑， 叶酸 >20ng/ml。地贫基因诊断无异常。调整胰岛素治疗后血糖控制可，2018年11月19日 出院。本院第二次住院经过：2018年11月20日(出院后第二天)无明显诱因出现持续性左下腹部胀痛，进行性加重，以“腹痛查因”第二次收住我院产科。入院体查：四测正常，急性痛苦面容，左下腹压痛、反跳痛明显，产科B超未发现异常，血常规：HB65g/L↓ ，红细胞压积 20.60↓×100，红细胞平均体积 121.20 fL↑，平均血红蛋白量 38.20pg↑ ，红细胞分布宽度SD 61.40 fL↑，血小板 31.00×109/L↓，血小板压积 0.03 %↓,纤维蛋白原 4.17 g/L↑，D二聚体 1076.00↑ ug/L；尿常规：尿潜血2+；入院诊断：1、妊娠合并腹痛原因待查？；2、血小板减少查因：免疫性血小板减少；3、糖尿病合并妊娠(PGDM)；4、G6P1宫内孕30+4周，单活胎，头位；5、妊娠合并中度贫血查因：巨幼细胞性贫血？6、妊娠合并甲减。入院后经保守治疗腹痛无缓解，于11月22日上午行剖腹探查术。术中发现左下腹腔一约5×3㎡大小的大网膜扭转坏死，呈暗黑色，遂行坏死大网膜切除术，术后病检“肠系膜缺血坏死有血栓形成”，术后恢复好，于12月4日出院，因血小板进行性减少予以泼尼松15mg口服，每日3次升血小板治疗。本院第三次住院经过：2018年12月14日自测血糖升高经胰岛素控制不佳第三次入住我院产科。入院时复查血常规：WBC8.68×109/L,HB65g/L，PLT41×109/L。血栓弹力图提示：凝血因子功能正常，纤维蛋白功能低下，血小板聚集功能低下。因血小板呈下降趋势，行院内多学科会诊决定行剖宫产终止妊娠，术前予胰岛素控制血糖至标准水平，地塞米松肌注促胎肺成熟治疗，输冷沉淀20u，同型去白少悬红细胞3u提高患者凝血功能及耐受能力。于12月21日9点25分剖宫产一活男婴，体重2400g，Apgar评分正常。因早产儿转新生儿科。术中总出血量约900ml，应用自体血液回输机回输血液250ml，输液1300ml。术后予预防感染、胰岛素控制血糖、输血纠正贫血，鼓励下床活动及下肢气压治疗预防血栓等处理，于12月31日出院。出院时情况：复查血常规WBC5.01╳109/L,N 45.9%,HB 86g/L,PLT 34╳109/L，PCT0.02ng/ml；监测血糖在正常范围；尿常规蛋白(+)。诊疗思考
1.诊断：该患者病情复杂，具体表现在：
(1)除了既往两次不良孕产史外(1次为孕26周早发型子痫前期胎儿发育迟缓、1次为宫外孕)，此次妊娠早期出现阴道流血、胎膜下血肿行保胎治疗，孕中期出现肠系膜扭转、缺血坏死，经病检考虑为肠系膜血栓形成所致，每次不良妊娠的表型不一致；
(2)合并多种与免疫相关的全身性疾病如免疫性血小板减少、桥本甲状腺炎、甲状腺功能低下、糖尿病、肾脏疾病(尿蛋白持续++、尿潜血+++)，且自身抗体谱异常如抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、血小板抗体为均阳性。综合上述临床与检查所见，该患者应该考虑如下诊断：(a)血清阴性抗磷脂综合征：该患者虽然有典型的抗磷脂综合征临床表现，但因抗磷脂抗体谱检查不完善(未行狼疮抗凝物检测及非典型抗磷脂抗体谱检测)，只能诊断为“血清阴性抗磷脂综合征”，有待今后随访中继续完善狼疮抗凝物检测及非典型抗磷脂抗体谱检测，以明确抗磷脂综合征诊断；(b)未分化结缔组织病：未分化结缔组织病(UCTD)指具备某些结缔组织病的临床表现，但又不符合任何一种特定疾病的诊断标准，它可能属于某一种弥漫性结缔组织病的早期阶段或顿挫型，临床表现可累及多个组织器官如皮肤、关节、血管、血液、肾脏等，检测可发现自身抗体阳性。该患者合并多种与免疫相关的全身性疾病且检测抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、血小板抗体等自身抗体阳性，应该考虑有未分化结缔组织病。但有待随访中动态检测抗核抗体谱及自身抗体谱以进一步了解疾病进展情况；(c)多内分泌腺自身免疫综合征？该患者有两个内分泌腺体损害性疾病如甲状腺功能低下、糖尿病，同时合并有贫血(VB12所致的大细胞性贫血)、免疫性血小板减少，可以考虑多内分泌腺自身免疫综合征，该疾病的发生主要与自身免疫调节基因突变有关，治疗主要以对症治疗为主。
2.治疗：(1)该患者合并多种与免疫相关的全身性疾病，且有多种不良妊娠史，能否妊娠分娩的问题，从安全角度来说，应该在孕前进行风险评估与风险管理，孕前积极治疗原发病，待各项指标正常后计划妊娠以确保母婴安全。但从该患者诊治经过来看，既没有进行孕前风险评估，又没有进行孕前相关检查与管理，应该说此次妊娠是非常危险的，幸好妊娠后及时就医，多学科诊治，才保证了母婴安全。
(2)该患者有免疫性血小板减少且可疑抗磷脂综合征，肝素能否使用、如何使用问题一直是困扰临床医生的常见问题。该患者妊娠中晚期血小板下降到 50╳109/L以下，最低达20╳109/L左右，又有高凝状态，因产科考虑血小板减少，故没有使用低分子肝素及阿司匹林，以致肠系膜血栓形成，遇到这种复杂病情，产科医生及时请风湿免疫科及血液科等多学科会诊指导治疗是必须的，有待引起妇产科同道重视。
致 谢
2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！
众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！
值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！
当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！
刘湘源及其团队 2020-4-29
医学博士、医生、专家和教授名单
（已网络发布，按省市及姓氏拼音排序）
