导读

急诊总还是会碰到很多不按套路来的奇葩病人，有的病因让你哭笑不得、瞠目结舌。

来源：“柔济急救”微信号

作者：柔济二虎

每位医生都希望在短时间内就能准确判断患者病情，并且给予恰当的处理，然而，现实中干扰因素实在太多了，稍有不慎，就会判断错误，急诊科医生在这方面的考验尤其多，在复杂混乱的事发现场或急诊室内，能快速准确地判断患者的病情着实不易。

做医生，真不是你想得那么容易！

急诊室是每一个医院的最前线，你永远不知道下一个病人可能是什么病，每天的急诊班都在考验急诊医生对疾病的应急处理能力以及临床思维能力。

急诊医生很重视培训临床思维，试图通过不断的训练让疾病的诊断变成一种本能反应，这样能更加快速地诊断疾病。因此我们总结了很多的诊断思路，一条一条，一步一步，这也是避免误诊、漏诊的好方法。然而，急诊总还是会碰到很多不按套路来的奇葩病人，有的病因让你哭笑不得、瞠目结舌。

一例奇葩的胸痛病例

那是一个再普通不过的急诊夜班，我一直忙得停不下来，直到夜里十点多，候诊的病人仍然像潮水一般。夜晚的急诊是整个医院最忙的地方，因为病人多，每一位就诊病人平均等待时间超过一个小时，如果医生有危重病人要紧急处理的话，那等待的时间肯定会更久。

在急诊室，你会时不时地听到有急诊病人在抱怨，“我明明看的是急诊，为什么要等这么久？我还要赶着休息，明天上班可不能迟到。”

急诊的急是指急危重症，并不是解决心里着急但病情轻微的问题，碰到这类不讲道理的患者，大部分急诊医生也只能很无奈地摇摇头。

这时，120的电话响了，接线员通知出救护车：老年男性，胸痛5分钟！胸痛常常是一种危险的症状，一听到有胸痛病人，我们全体医护人员都会打起十二分精神。

我一看患者家庭地址，就在离我们医院一墙之隔的XX局，院前急救的医生，不出5分钟就把病人接了回来。

只见这名患者躺在抢救床上，面容痛苦，气喘吁吁，大汗淋漓，看上去病情比较危重，我立刻问道：“阿伯，请问您哪里不舒服？”

患者说：“我胸好痛啊，痛得我都喘不过气来了，痛到后背都痛。”

“痛了多久了？”我一边询问，一边准备给他查体，同时通知护士赶快做心电图，建立静脉通路，抽血检查。

“准备睡觉了，突然痛起来了，大概有七八分钟了。”患者说的时候带着痛苦的声音，表情也极为难堪。

我的手一触碰到患者的皮肤，就发现其皮肤湿冷，全是汗水。曾经有老师讲过：病人一出汗，医生要出大汗，出汗有时是患者病情危重的一个重大信号。

通过查体发现，患者血压比较高，180/90mmHg，左右侧相差10mmHg，嘴唇稍苍白，双肺呼吸音偏低；心率100次，心跳节律听上去很整齐，没有心律失常，肚子有些胀，按上去有些痛，肝脏和脾脏也没有摸到明显的包块，肠鸣音听起来也都是正常的；做了心电图提示有心肌缺血，不像是心肌梗死的心电图。

患者的女婿赶过来了，我赶快询问了一下他岳父有没有相关的病史，但患者女婿却说他岳父半个月前刚刚在我们这里体检过，身体很健康，没发现有什么病患，并把体检报告拿给我。我看了一下，确实很好，除了胸片报了肺纹理增粗，其余指标都没有什么问题。

急诊处理胸痛病人时，先排除一下高危性胸痛，例如心梗、主动脉夹层、张力性气胸、急性肺栓塞等等。

没有高血压、糖尿病、吸烟病史；没有冠心病病史；没有长途乘车飞行史；没有下肢静脉炎；没有长期卧床等血栓形成的危险因素；也没有肺结核、肺大泡等慢性肺病的病史。

那么，病人到底是什么原因导致的胸痛呢？

命悬一线，在惊险中寻找“凶手”

这位患者血压高，疼痛放射到后背，感觉主动脉夹层最可疑，如果考虑主动脉夹层的话，要赶快控制血压，控制心率；也不能排除心梗，需要动态复查心肌酶心电图变化；患者血氧饱和度90%，偏低，也有可能是肺栓塞；查血气分析、凝血常规D二聚体等。

我通过快速地分析后，首先要控制血压和心率、完善检查、明确诊断。于是，和患者家属交待了病情，并且说明需做CT的检查来确定患者是不是大动脉血管出了问题。

患者是旁边XX局的干部，家庭条件不错，家人也通情达理，容易沟通，给我的答复是：所需要做什么检查，请尽管检查，不要耽误了治疗！嗯，这是每一位急诊医生最喜欢听到的话。

我们立刻给患者静脉使用了降压的药物，10分钟后复查了一次18导联的心电图，仍没有发现明显变化。心酶的结果也是正常的，D二聚体也没有升高，床边胸片也检查了。

患者来急诊后已有十多分钟，症状却一点都没有缓解，并且还表示胸痛越来越严重了，患者疼得已是满头大汗。对于这种病情危重的患者，十分钟都没有明确诊断，症状也没有缓解，让我觉得短短的十分钟时间都非常漫长。

这个人到底是什么原因导致的胸痛呢？我一直在苦苦思考着。

看着病人的血氧又下降了，只有87%，我有些着急，再次对病人进行体格检查，试图发现一些蛛丝马迹。当我用听诊器听病人双侧的呼吸音时，有了重大发现：双侧呼吸音居然比来的时候还低了。

仅仅是十分钟的时间，怎么会变化这么快？

我立刻考虑到，最常见的原因：胸腔内有血，或是有气。

我打开电脑，进入影像系统，病人的床旁胸片刚刚显示出来。一切真相大白，果然不出所料：双侧气胸！

气胸示意图：胸腔气体进入，肺被压缩变小

上图黄色箭头显示的是肺压缩后“气胸线”

顿时，我的焦虑减轻了许多，立刻跟患者家人交代了目前病情，需要做胸腔穿刺排气，帮助患者呼吸。家人签字同意后，我准备好胸腔穿刺针，在病人的气体较多的左胸第二肋间扎了下去，抽了几针管气后，接了水封瓶，帮助患者排除胸腔内的气体。

气胸闭式引流示意图

做完这些操作后，患者的呼吸逐渐慢了下来，胸痛的症状也有所缓解，血氧饱和度也升了起来。

我和护士们也轻松了许多，轻吁了一口气，病人暂时转危为安了。

真相，让人意想不到

患者的命暂时保住了，剩下的又是诊断和治疗的问题。

气胸虽然已诊断明确，但是导致气胸的原因是什么呢？半个月前的胸片没有任何问题，而且患者是双侧同时气胸，为什么？以前见过双侧气胸的病例，但绝大多数都是创伤所致，那这个呢？我又陷入了思考之中。

继续仔细询问患者病史，寻找遗漏下的重要线索。

看着患者胸痛好转，呼吸趋向平顺，我再次询问：“怎么样，现在觉得好些没？”

“好多了，没那么痛了，也没那么气促了。”患者的反应良好。

“您这次就是胸痛了七八分钟，当时是突然发作胸痛的吗？胸痛时您在做什么？”我又问道。

“没什么啊，我在趴着看电视，看完电视准备睡觉。突然间觉得胸痛，越呼吸越痛，气都不敢出，所以打了120来医院了。”患者回答到。

“哦，只是在看电视啊。”我有些失望，貌似没有什么有价值的线索。慢着，我突然想到了什么，“您为什么趴着看电视？”

“哦，因为我老伴儿在背上给我扎针灸。”患者淡定地回答我。

啊！我找到原因了，那一刻，我甚至有种想哭的冲动，这个病因我真的没想到啊！

十几分钟内，我的心情跟随着病人的病情起起落落，为了明确诊断绞尽脑汁，怎么也没想到病因竟然是这个！

没错，就是患者老伴儿给他针灸扎破了肺泡，导致了双侧气胸！

后来询问了患者女儿得知，她母亲并不是针灸医生，而是退休后自学成才。这几年一直给全家人针灸保健强身，大家都夸她针灸后效果明显，因此她母亲信心大增。当患者体检发现肺纹理增粗后，老伴儿就再次使出针灸疗法，每天在他后背针灸，以达到祛除肺病之功效。

患者女儿的一席话，听得我心惊肉跳。我脑海中浮现的并不是在世华佗，而是容嬷嬷。

“胸如饼，腹如井”，说的就是针灸进针的深度，患者在经过很多专业的针灸师治疗后，常会出现气胸的并发症，更何况自学成才的老阿姨呢？

我由衷地佩服老阿姨学习的热情，但更加佩服这一家人的胆量。

我告诫患者女儿：“不要再让你母亲针灸了，不要再拿自家人做试验了，更千万别给外人治疗，这属于非法行医。幸亏您父亲平时身体没啥大毛病，心肺功能都不错，否则这次命都有可能保不住了。”

患者经过双侧胸腔闭式引流后，很快就出院了。我相信，经过这次事件的打击，他老伴儿应该也放弃了“救死扶伤”的梦想了。

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