特殊病例介绍:

患者女，33岁，2014年12月中旬开始出现右手手指阵发性麻木，每隔几天发作一次，持续数秒。之后发作逐渐加重，累及她的右上肢，每次发作增加到几分钟。12月30日，麻木发作累及右脸，于是去当地医院检查头颅磁共振成像，发现左顶叶占了一个空间。2015年1月至3月19日，患者多次到我院感染科就诊，接受真菌治疗。奥卡西平，阿托穆兰，期间患者的症状没有改善。3月30日，患者出现严重头痛并伴有呕吐。3月31日，患者入住我院感染科。

4月3日，患者再次出现剧烈头痛并伴有呕吐，癫痫大发作，表现为翻白眼、口吐白沫、抽搐和意识丧失。病情好转约1分钟，患者接受了24小时的静脉抗癫痫药物治疗。之后，患者出现反复头痛和呕吐，癫痫大发作为5-5次。发作时间延长至10分钟左右，4月7-8日左右开始出现右侧肢体无力。因此，患者于4月20日在我院进行了脑室引流。术后患者头痛症状明显缓解，无再次癫痫发作。5月10日，患者将24小时脑脊液送肿瘤医院做细胞学检查，发现少量异源细胞，倾向于非淋巴细胞造血系统肿瘤。因此患者进行了VP分流术，术后计划转入肿瘤科。但是，患者的放疗和化疗仍然缺乏明确的病理证据，所以他到我科进行脑活检。

患病以来，患者精神状态良好，肠胃良好，睡眠良好，大小便正常，体重下降明显，从90斤到70斤不等。

目前使用:帕芙琳、泼尼松等红斑狼疮药物。

术前影像检查

术前MRI显示左额叶占据一个小病灶，在T2和Flair上呈高信号。增强后可见环状强化。MRS显示Cho/NAA比值增加，峰值超过20。脑沟周围有明显强化，治疗期间病灶无明显增大。PET-CT显示在左顶叶有一个低密度病灶，在额叶周围有一个软脑膜密度增加，FDG代谢有轻微增加。脑脊液中有少数异常细胞，倾向于非淋巴系统肿瘤。细胞数量太少，难以做进一步的免疫组化检查。

术前肺部CT示右肺叶小圆形高密度影。

诊断和治疗过程

入院后进行开颅活检。术中冰冻切片为上皮癌，取肿瘤送病理。术后患者出现精神萎靡，GCS13-14 '，转入放疗科进一步治疗。术后病理为上皮癌。在脑中，乳头状腺样肿瘤细胞被浸润并排列成线性腔。免疫组织化学还没出来。他的形态学显示没有转移性癌症的问题。有丝分裂期被放大了。如果TTF免疫组化阳性，可以考虑肺的起源。

最终诊断和治疗

1.根据脑脊液脱落细胞检查和穿刺活检结果，诊断为肺癌脑转移和软脑瘤。

2.患者接受全脑放疗和EGFR拮抗剂靶向治疗:患者于6月23日转入放疗科。转院的时候头疼，右肢活动不利。体检:嗜睡，精神萎靡，GCS10评分，KPS 20。6月24日凌晨出现频繁的面部抽搐。给予抗癫痫治疗，并加强支持治疗。地塞米松5mg，每日一次，Bid。7月1日起，250mg吉非替尼每天通过鼻饲管给药。7月5日起症状逐渐好转，意识逐渐清晰，头痛减轻，认知改善，吞咽功能恢复；7月7日:GCS15分，KPS 50分；7月9日拔除胃管；7月14日:GCS15分，KPS 60分；可以在家人的陪伴下散步。进一步检测分子指标，特别是EGFR突变，发现EGFR 21外显子突变，口服易瑞沙靶向治疗。接受靶向治疗后，患者病情得到控制。2019年，靶向耐药爆发，患者死亡。

讨论

一、影像诊断的曲折过程。

3月患者肺部CT片上，可见右下肺叶前基底段磨玻璃样小结节，提示小肺癌。PET-CT的焦点位于心脏的后部。据推测，由于心脏的高代谢障碍，不能清楚地显示病灶。感染科考虑到患者患有系统性红斑狼疮，长期使用激素，存在真菌感染的可能，进行了抗真菌治疗。治疗无效。磁共振成像显示明显的脑脊膜局限性强化，提示脑脊膜癌的可能。患者出现颅内高压，引流后脑脊液检查提示有脑转移的可能。

第二:腰穿脑脊液取样多少合适？

经过文献检索，1998年Cancer发表了一篇关于中枢神经系统肿瘤脑脊液减少假阴性的临床研究文章，确立了脑脊液取样量(至少10.5ml)。2014年，CNS Oncol杂志发表了一篇综合文章，系统阐述了如何将CSF应用于中枢神经系统弥漫性大B淋巴瘤的诊断。再次提出脑脊液细胞病理学是诊断的金标准，但其敏感性低是一个非常重要的问题。现在流式细胞仪、CSF相关蛋白检测、miRNA等技术可以帮助提高CSF检测的准确性。其中提到，为了提高CSF检测的准确性，建议CSF至少采样10.5ml，尽可能多的采样是降低假阴性率的一种方式，更推荐流式细胞仪CF。

综合以上文献及相关指南(NCCN CNS 2015 version1)，针对不同中枢神经系统肿瘤的脑脊液采样建议如下:原发性中枢神经系统淋巴瘤应采集15-20ml脑脊液进行流式细胞术、脑脊液细胞学及基因测序。软脑膜转移癌的细胞学检测应采集10ml以上的脑脊液。

第三，肺癌脑转移多学科治疗的必要性。

该病例的初步诊断和治疗包括咳嗽、咯血和肩胛疼痛，但抗生素治疗后疼痛没有缓解。没有做进一步的肺部CT检查是个错误。肺癌脑转移涉及多个学科，包括神经外科、放射外科、放疗、化疗、影像学和病理学等。其治疗也需要综合治疗，多种治疗方法联合应用，根据每个患者的具体情况和基因突变进行精准的个体化治疗。因此，笔者认为，针对肺癌脑转移的复杂病例，成立多学科治疗团队，为其提供全程个体化治疗方案，对患者是非常有利的。对于亚洲人、女性、不吸烟的EGFR突变肺腺癌，靶向治疗可作为一线方案，临床经验对部分肺癌脑转移患者也有效。多发脑转移瘤患者应采用WBRT联合全身用药治疗。单发脑转移瘤可以手术或SRS。肺癌患者有EGFR突变。