小儿鼻窦炎

过去认为鼻窦炎多见于青少年和成人，现在发现本病发生于幼儿，甚至发生于半岁左右婴儿者也为数不少。但因婴幼儿对局部感染常表现为明显的全身反应或呼吸道及消化道症状，而常去儿科就诊，导致被忽视。

小儿鼻窦炎

儿童慢性鼻-鼻窦炎是指14岁以下的儿童鼻腔和鼻窦黏膜慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重。

小儿鼻窦炎--病因

我们对鼻窦及其发病因素的理解在不断进展，感染是鼻窦炎最重要的原因之一。（1）儿童期特有因素： a.解剖因素--例如在儿童期，容易发生各种急性传染病，鼻窦的粘膜相对较厚，窦口较长而窄小，粘膜对炎症的反应程度比成人更明显。 b.腺样体肥大：腺样体被认为是细菌的聚集场所,也是某些致病微生物的“潴留池”，慢性鼻窦炎患儿鼻腔分泌物引起腺样体的感染,诱发腺样体的炎性增生；同时腺样体炎性增生又会进一步引起鼻腔堵塞、鼻腔分泌物引流不畅、纤毛活动降低,这些因素最后都将导致细菌滞留从而加重慢性鼻窦炎的发生､发展｡因此,“慢性鼻窦炎--腺样体肥--慢性鼻窦炎”形成一个恶性循环｡ c.变态反应：变态反应诱发鼻窦炎后，又有细菌相互影响，形成恶性循环，常为病程迁延或反复发作的重要原因。 d.鼻窦上皮的屏障功能（2）反复的上呼吸道感染：上呼吸道感染可能是儿童慢性鼻窦炎发生的主要因素｡儿童平均每年发生3～8次病毒性感冒,反复多次的急性鼻窦炎如果迁延不愈则有可能发展成为慢性鼻窦炎。（3）其他：儿童免疫功能缺陷或不成熟、黏膜纤毛的清除功能障碍、胃食管返流。

小儿鼻窦炎--病理

（1）因小儿的鼻窦粘膜柔嫩，故当急性鼻窦炎时，粘膜易发生水肿及息肉样变，窦口迅速被阻塞，分泌物潴留而转化为脓性。较之成人，感染较易向邻近组织侵犯。（2）患慢性隐蔽性小儿鼻窦炎时，其鼻窦粘膜可变现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变。

小儿鼻窦炎--症状

患儿年龄越大，症状与成人鼻窦炎越发相近；年龄越小，则全身症状越明显越多，且个体差异也大。

小儿鼻窦炎--急性鼻窦炎

（1）可有发热、失水、精神萎靡、呼吸急促、拒食甚至抽搐，常伴有上、下呼吸道症状，如咽痛、咳嗽等，也可伴发急性中耳炎、鼻出血或关节疼痛。在较大儿童可能主诉头痛或一侧颜面痛。

小儿鼻窦炎--慢性鼻窦炎

（2）小儿慢性鼻窦炎症状可分为： 1、鼻塞：患儿不会主诉鼻腔通气不好时，家长会发现患儿张口呼吸，或气粗，或夜内睡眠打鼾。 2、流涕：可为脓涕，或粘稠白色分泌物。如分泌物积聚在鼻腔，或在鼻腔结痂，可表现为鼻塞。 3、咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴粘膜变态反应引起。 4、听力下降：因鼻腔粘膜炎症累及咽鼓管咽口，或腺样体肥大，阻塞咽鼓管口，导致中耳负压，鼓膜内陷，或引起分泌性中耳炎，导致听力下降。 5、行为改变：包括注意力下降，学习成绩下降，易烦躁，较小儿可表现为易激惹等。病史中，有时儿童可能仅表现为行为上的表现，易被忽视。

小儿鼻窦炎--辅助检查

（1）.鼻内镜检查：鼻内镜检查可以直接观察（2）鼻窦CT检查：慢性鼻窦炎患儿CT上出现窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变,呈现软组织密度影｡但CT显示鼻窦密度增高并不能确诊为鼻窦炎。因此,儿童慢性鼻窦炎选择鼻窦CT检查时应该谨慎,一般情况下婴幼儿不宜作CT检查,以避免放射性损伤｡只有当内镜检查发现鼻腔有明显的息肉样物生长或者考虑有鼻源性眶内､颅内并发症等情况时应该行鼻窦CT检查明确鼻窦内病变情况,为后续是否行手术治疗提供参考｡

小儿鼻窦炎--一般治疗

一部分小儿的急性鼻窦炎可随原发病的痊愈而自行消散，不需再加治疗。对小儿鼻窦炎的治疗以非手术疗法为主，如卧床休息，在急性期给予湿热敷，物理治疗等。

小儿鼻窦炎--药物治疗

1、抗生素：急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎一般使用2周，或是在脓性引流消退后继续用药1周。对于一些曾经多次用抗生素治疗仍持续有症状的慢性鼻窦炎患儿，最好在停用抗生素1周后借助鼻内镜取样做细菌培养和药敏试验，有助于抗生素的选用。2.糖皮质激素： （1）鼻用糖皮质激素：为治疗的一线用药，联合抗生素同时使用，可缩短病程和延长第二次发作周期。注意定期检查鼻腔，给患者示范正确的喷雾技巧减少鼻中隔穿孔等并发症。 （2）雾化吸入糖皮质激素：适用于鼻腔鼻窦粘膜急性炎症或较重水肿的患者，吸入后能迅速为粘膜吸收，减轻鼻腔粘膜水肿、渗出，有利于鼻腔通气和引流。 （3）全身用糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，合并严重哮喘、变应性鼻炎或阿司匹林不耐受者可短期口服糖皮质激素。3.粘液促排剂：鼻粘液纤毛消除功能对保证鼻窦引流和排除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有重要意义，慢性鼻窦炎一个最重要的病理改变是纤毛运动功能的损害。该类药物罕见胃部不适或过敏反应，使用安全，一般用药4周以上。4.其他药物治疗：减充血剂、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、抗胃食管返流药物、中药治疗。5.鼻腔冲洗：鼻腔冲洗具有机械的清除作用，去除鼻腔粘膜表面的病原微生物以及产生的各类化学物质，从疾病的起源上阻断疾病发生和发展。此外鼻腔冲洗还可降低胶体层的粘液，稀化粘液，增加纤毛的摆动频率，加快粘液层向鼻咽部的移动，提高粘膜纤毛摆动功能，减轻粘膜水肿。目前临床上有鼻腔灌洗、鼻腔喷洗和鼻腔雾化式冲洗器三种，其中雾化式鼻腔冲洗器儿童易于接受，依从性好，鼻腔盐水冲洗液以高渗盐水冲洗效果好些。

小儿鼻窦炎--手术治疗

由于儿童鼻腔、鼻窦尚处在发育阶段，鼻腔手术后黏膜炎性反应较重，鼻腔狭窄，术后护理困难，容易发生鼻腔粘连。同时，儿童慢性鼻窦炎在成年后有自然痊愈倾向，一般来说，儿童鼻窦炎在药物治疗无效后可进行手术治疗｡（1）腺体切除：手术切除腺样体可成功治疗一些复发性急性或慢性鼻窦炎的患者。手术的基本原则是精细和微创。腺样体是细菌隐藏的聚集场所，也是引起鼻塞、分泌物滞留、纤毛运动减弱的主要原因。对规范治疗后效果不理想、伴有腺样体肥大阻塞后鼻孔2/3以上的患儿，行腺样体切除后，50%以上将不需要进一步手术治疗。因此，腺样体切除可作为儿童慢性鼻窦炎药物治疗无效后的首选治疗手段。 （2）上颌窦穿刺冲洗：上颌窦穿刺冲洗术及冲洗后向窦内注入抗生素药物，是治疗小儿慢性上颌窦炎的一个有效方法。（3）置换疗法 对治疗小儿鼻窦炎也有疗效，可用于慢性鼻窦炎及急性鼻窦炎的全身症状消退期。用于幼儿，因当哭泣时软腭已自动上举封闭鼻咽部，即使不会发出“开、开”声，也可达到治疗要求。（4）功能性鼻窦内镜 根据小儿年龄大小及身体条件，可在局麻或全麻下行功能性鼻窦内镜手术。

总结 儿童鼻窦炎与其他气道病变如变应性鼻炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎及扁桃体炎、支气管哮喘等之间存在密切的联系，容易出现眶内及颅内并发症。临床上儿童鼻窦炎的诊断主要依靠鼻部症状和辅助检查。 治疗上： （1）第一步是广谱抗生素，鼻局部喷激素，如果患者能接受的话，可进行鼻腔灌洗。 （2） 如果保守治疗无效，可以进行腺样体切除，65％~70％患儿症状改善。需要强调患儿双亲和医生都有适当的期待，才可进行手术。 （3） 腺样体切除失败，进行选择更深层的工作，其评价过敏和免疫缺陷。如果存在缺陷，在进一步手术之前应予治疗。 （4） 长时期广谱抗生素治疗后，如果耳鼻喉科医生和患儿双亲选择内镜鼻窦手术，应考虑行鼻窦影像学学检査。CT是观察鼻窦的最有效方法，但对确诊鼻窦炎不需要CT检査。获得CT平扫后可进行冠状重建。 （5） 如果耳鼻喉科医生判定存在明确的疾病，开始进行前筛开放和上颌窦开窗术。作者建议采用不可吸收的支撑物，以保持中鼻甲的两个黏膜界面分开。如果该部位空隙两周就可形成瘢痕。 （6） 内镜鼻窦手术可予以约85％表现慢性鼻窦类儿童的症状得到改善。 来源：《鼻科学和内镜颅底手术》

本文编辑：陈胜利

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