病 例

患者男,59 岁,诊断肝细胞癌1个月,眼眶占位1周。患者因腹部不适入院,既往饮酒、吸烟史30年,有乙、丙型肝炎病史和肝癌家族史。

查体:右下腹部轻压痛。行腹部超声、腹部CT和三期增强扫描示,肝内多发占位;未行头部CT等检查。

超声引导下活组织检查示,中分化肝细胞癌;结合免疫组化诊断为原发性肝细胞癌,肝功能Child⁃Pugh 分级A级。行肝动脉化疗栓塞术,术后腹部不适明显缓解。

术后1个月因右侧偏头痛,伴右眼肿胀再次入院。

查体:右眼球突出,轻度活动受限,视力0.2,复视;左眼未见异常。

辅助检查:乙肝表面抗原阳性,丙型肝炎抗体阳性。

血清肿瘤标志物:神经元特异性烯醇化酶25.4 ng/ ml,甲胎蛋白(AFP)11.58 ng/ ml。

行眼多排CT平扫、头部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI),示右眶内外部病变。复查腹部CT+三期增强,示肝脏病灶进展。胸部CT未见转移迹象。

诊断为右眶内及颅内转移。

给予眼病灶放疗,采用TrueBeam加速器,应用5野调强放射治疗(intensity⁃modulated radiation therapy, IMRT)技术,6 MV⁃X射线,剂量为60 Gy,分30次完成,5次/周,总治疗时间为42 d。危及器官受量均在耐受范围内。

入院后至治疗前,右眼视力障碍迅速加重,至仅存光感。放疗剂量为8 Gy,分4次完成,头痛明显减轻,眼突略回缩,视力略恢复。放疗剂量为16 Gy,分8次完成,眼突症状消失,模糊视物,视力为0.1~ 0.2。放疗后头痛症状消失,视力达0.4,伴有眼干。

放疗1个月复查头部MRI,示眶内肿块基本消失,评价为部分缓解。给予系统化疗3个周期,方案为:奥沙利铂150 mg,静脉滴注,第1天;亚叶酸钙300 mg,静脉滴注,第1天;替加氟1.4 g,静脉滴注,第1天。

化疗结束后3 d,复查肝功酶学指标,明显升高。出现恶心和腰痛,查血氨为97μmol/ L,AFP 水平为3.96 ng/ ml。复查头部MRI,示眼部无复发迹象。腰椎MRI示,椎体及附件增强扫描见片状强化。诊断为腰椎转移,Child⁃Pugh分级B级。放弃治疗。

随访2个月,肝脏病灶快速进展,病情急剧恶化。

讨 论

原发性肝癌为世界范围内的高发肿瘤,发生远处转移的几率约为30% ~ 50%^{[1] 。常见的远处转移部位为肺脏、腹腔淋巴结和骨[1]。有研究显示,肝癌的罕见转移部位包括肾脏及肾上腺、腹膜、盆腔淋巴结、横膈、皮下、脑、胸膜、胰腺、胆囊、胃、口腔和结肠等[2]。但眼眶转移者少见,眼眶肿瘤常见的临床表现有复视、眼球突出、上睑下垂、获得性斜视、结膜充血、疼痛、视力下降、眼眶周围肿胀和眼肌麻痹等,发生眼眶转移提示患者已进入终末期,肝癌转移眼眶患者的中位生存时间大约为10.4 个月[3]。尽早的准确诊断和合适的治疗,对延长患者的生存时间、提高生活质量十分重要。眼眶转移继发眼突等症状往往为肝细胞癌眼眶转移患者的首诊原因,同时伴有复视、视力下降和头痛等眼眶肿瘤症状[3⁃4] 。无特异性的临床症状往往会给诊断带来困难,以致延误病情。及时的腹部及眼部影像学检查、病理检查和实验室检查为该病诊断和治疗的关键。}

手术一直是肿瘤治疗的重要手段,但眼眶肿瘤手术治疗会带来多种并发症,常见的术后并发症有眼肌麻痹引起的眼球运动障碍、眼睑下垂、复视、角膜溃疡、发炎化脓和出血等。因此,眼眶肿瘤选择手术治疗需要慎重。Piccirillo 等[4] 报道了1 例患者应用手术部分切除眼眶转移病灶,并给予缓解性放疗结合化疗的治疗方式,但治疗效果不理想。单纯应用化疗,对眼眶转移病灶治疗效果也不理想,有研究显示,给予甲地孕酮+吉西他滨化疗,患者症状及体力状态有改善,但未见明显肿瘤缓解[3] 。放疗对该病起到较好的效果。有研究显示,22 例患者中,采用放疗5 例,虽然放疗剂量及方法不同,但眼眶病灶均有不同程度地缓解[5] 。有研究证实,来源于肝细胞癌的转移性病灶同样对射线敏感[6] 。本研究显示,采用IMRT 技术,给予剂量为60 Gy,分30 次完成,并保证附近危及器官受量均在耐受范围内,治疗效果明显,神经功能障碍明显缓解,且耐受性良好,仅存在眼干,未见其他并发症,生活质量显著提高。

原发性肝细胞癌合并颅眶组织受侵预后极差,多数患者在1 年内死亡。尽管结合手术及肝动脉栓塞术(包括本病例在内)等局部治疗患者获得一定的疗效,但效果不理想[7] 。

目前,对于病变弥散的晚期肝细胞癌,采用奥沙利铂+替加氟+亚叶酸钙方案(FOLFOX4 方案)化疗疗效显著[8] 。但本例患者应用此方案治疗3 个周期后,复查肝脏病灶明显进展,肝功酶学指标明显升高,并出现腰椎转移,提示原发病灶未控制。有研究显示,有2 例患者应用索拉菲尼靶向药物治疗,其中1 例患者应用靶向药物联合眼眶病灶放疗,延长了患者的生存时间,提高了患者的生活质量;另1 例未获得较理想的效果,原因可能在于,患者应用靶向药物治疗时,用药不规律并降低了用药剂量[5,9] 。有研究显示,不连续、低剂量应用抗血管生成药物可能引起肿瘤侵袭和转移[10⁃12] 。原发性肝细胞癌合并颅眶组织受侵的系统治疗尚无标准方案,我们期待新型药物及新治疗方案结合放疗对肝细胞癌眼眶转移的进一步研究。