讲者：吴晓丹

单位：福建省立金山医院麻醉科

胎盘植入是产科严重的并发症之一，术中易发生难以控制的大出血，临床风险极高。因此，手术的麻醉方法、麻醉管理，对于母胎安全尤为重要。今日给大家带来一例胎盘植入产妇的麻醉管理，希望大家能有所收获。

患者，女性，29岁，主诉：“停经35周，B超检查发现胎盘异常”，产检提示：胎盘位置异常，为中央性前置胎盘，伴有胎盘植入。

入院诊断

1. 患者怀孕7次生产2次（G7P2），孕35周，宫内妊娠左枕前胎位（LOA）。

2. 凶险型前置胎盘。

3. 瘢痕子宫。

专科检查

腹围：99 cm，宫高：3.5 cm，胎位：LOA，胎心：142次/分，先露：胎先露、胎头浮，胎儿估计体重：2500 g，未进行阴道检查。

辅助检查

B超示：宫内单活胎，头位，双顶径约8.7 cm，头围约31.5 cm，腹围约30.6 cm，股骨径约6.6 cm，羊水最大深度5.8 cm，中央性前置胎盘，胎盘血窦形成。膀胱与子宫关系密切，胎盘血窦可能会累及膀胱浆膜层。

MRI

1. 宫内单活胎，头位，脐带绕颈。

2. 完全性前置胎盘（部分与肌壁分界不清，有可能存在胎盘植入的情况）。

3. 胎盘斑片状T 2呈低信号。

临床诊断

1. G7P2孕35周宫内妊娠LOA。

2. 凶险型前置胎盘。

3. 胎盘植入。

4. 瘢痕子宫（二次剖宫产）。

拟行手术：剖宫产术。

术中出现大出血，血压一过性降至59/41 mmHg，给予多路静脉加压输血、输液补充血容量，并应用血管活性药物维持血压。

术中出血约20 000 ml，自体血回输2300 ml。

术中容量治疗

1. 输注悬浮红细胞22 U。

2. 输注新鲜冰冻血浆3000 ml。

3. 输注单采血小板1.8治疗量、冷沉淀16 U、纤维蛋白原3.5 g。

4. 输注晶体液6000 ml、胶体液5000 ml。

术中内环境调控

抗失血性休克治疗

术后管理

患者于术后第二天10:30拔除气管导管，手术后12天转入普通病房，手术后1个月出院。

1993年，Chattopadhyay等首次提出凶险型前置胎盘的定义，是既往有剖宫产史，同时妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。

传统意义：

实际意义：

延伸意义：

术前风险评估

手术方式

常规方法：对于术中发生产后出血的患者，行宫腔填塞、B-Lynch压迫缝合、预先动脉结扎、介入（预防性球囊阻断）、胎盘植入部位切除修补、次全或全子宫切除术等临床常用方法。

预防性球囊阻断术

球囊平面的选择：可选择腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉等平面。剖宫产术中胎儿娩出后立即扩张球囊，快速阻断盆腔血流，达到减少出血量的目的。

三个阻断平面的优缺点比较

剖宫产联合髂内/总动脉球囊封堵术的限制因素如下。

1. 子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉、腰动脉、髂正中动脉、髂外动脉参与供血。

2. 单纯阻断双侧髂内/总动脉，不能有效控制异位动脉的出血。

3. 在剖宫术前选择插管至双侧髂内动脉所耗时间稍长，将增加胎儿及孕妇所受射线暴露剂量。

腹主动脉球囊阻断联合子宫动脉栓塞术

福建省立金山医院对9例前置胎盘合并胎盘植入剖宫产手术患者应用腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞进行了一项研究，研究结果显示，球囊低位临时阻断腹主动脉联合双侧子宫动脉栓塞技术能有效减少前置胎盘合并胎盘植入术中出血。

腹主动脉球囊阻断时间不宜过长

1. 脑皮质神经元核基质减少，血脑屏障受损。

2. 肺泡腔内出血，毛细血管血栓形成，血气屏障受损。

3. 肝细胞线粒体絮状变，溶酶体破裂。

4. 空肠胃绒毛脱落，空肠毛细血管出现血栓。

5. 胰腺细胞受损，毛细血管出现微血栓。

6. 肾小球毛细血管腔内出现微血栓。

7. 脊髓神经元细胞肿胀，基质减少。

ASA和SOPA联合指南

术前麻醉方案选择

在做好充分术前准备的基础上，全身麻醉是前置胎盘合并胎盘植入的患者行剖宫产术最适宜的麻醉方案。

麻醉药物的选择

1. 丙泊酚：对子宫及胎儿没有影响，且不会出现新生儿神经行为改变。一般应用剂量为2 mg/kg或100 µg/（kg·min），若输注剂量≥150 µg/（kg·min）会出现新生儿抑制。

2. 氯胺酮：常用于伴有低血容量、哮喘的孕妇。一般情况下，应用剂量＜1 mg/kg，对新生儿呼吸无抑制作用；若应用剂量＞1 mg/kg，可能会发生胎儿窘迫的现象。氯胺酮有轻微呼吸抑制作用，可使血压升高10%~20%，禁用于高血压、妊娠高血压综合征、精神病史或先兆子宫破裂的孕妇。

3. 瑞芬太尼：作用强的短效阿片类受体激动剂，其在血液中被非特异性的酯酶代谢。应用剂量＜1 mg/kg，则对新生儿呼吸无抑制作用。

术中血液回收技术（IOCS）的顾虑

1. 母体同种免疫

◆自体血装置无法分辨母体血与胎儿血。

◆胎儿红细胞占回收红细胞数量的1.5%。

◆ABO抗原发育不全，Rh抗原为最主要的免疫源。

2. 羊水栓塞

◆胎儿鳞状上皮曾被认为是羊水栓塞"罪魁祸首"。

◆健康产妇在胎盘娩出时，也会有一定数量的胎儿鳞状上皮细胞迸入母体。

◆目前认为是由胎儿抗原产生的过敏反应综合征。

来源：中华医学会第27次全国麻醉年会

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