一、病例特点

1.患者项XX，住院号：20035211，女，38岁，已婚，职员，安徽黄山歙县。0-0-2-0。末次难免流产2015年。

2.患者平素月经规律，末次月经2016-11-18，预产期2017-8-25。

3.停经3月建围产期保健卡，定期产前检查，停经17周，无创DNA筛查结果为低风险。停经4+月自觉胎动持续至今无异常。

4.停经29+周我院B超提示：臀先露。

5.停经33+周，患者无明显诱因下出现阴道流液，湿透内裤，色清，无异味，无腹痛，无阴道流血等不适，自觉胎动如常，至本院急诊，B超提示：胎位：LSP 。急诊拟“孕3产0孕33+周LSP待产，臀先露，胎膜早破” 2017-7-13 1：54入院。

6、（1）体格检查：神志清，心肺听诊无殊，浮肿（-）。T37.1℃，P81次/分，R20次/分，Bp135/85mmHg，疼痛评分：0分。（2）产科检查：骨盆测量：骼前上棘间径24cm，骼嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm，宫高32cm，腹围104cm，胎儿体重估计2000g，先露：臀，衔接：浮，胎位：LSP，胎心140次/分，宫缩：无，内诊：未行，胎膜:已破，羊水性状：清。

7、辅助检查：2017-7-13我院B超提示：胎位：LSP 双顶径：8.3cm 胎心：135次/分钟，律齐 股骨长：6.2cm 胎盘位于后壁，GrI级 羊水指数：6.8cm，较大深度：2.2cm 脐动脉S/D：1.8 胎儿颈部及“W”形切迹，CDFI示绕颈血流信号 。

二、入院诊断及治疗计划

入院诊断：孕3产0孕33+周LSP待产，臀先露，胎膜早破，

高龄初产，脐带绕颈

治疗计划：1.地塞米松针6mg肌注q12h*48小时促胎肺成熟治疗

2.硫酸镁10g静滴抑制宫缩。

3.因头孢菌素皮试阳性，故予阿奇霉素针0.5g静滴

1/日预防感染。

4.拟2017-07-14完成促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠。

三、入院病情总结

入院第一天病情总结：7月13日

1.孕33+6周，无腹痛腹胀，阴道少许流液，色清，无异味，无发热，自感胎动较前减少，NST：反应型。

2. 查体：最高体温37.6℃，P80次/分，R20次/分， Bp115/61mmHg，宫缩未及，双下肢无浮肿，宫底无压痛，阴道分泌物无异味。

3.入院化验回报：心电图、血常规、血凝、血生化、血型、甲功 uE3+AFP、梅毒抗体+肝炎系列+艾滋抗体、阴道分泌物衣原体检测：无殊。

血常规+CRP： 白细胞 10.7*10^9/L；中性粒细胞 73.8%

中性粒细胞数 7.9*10^9/L；血红蛋白

112g/L；血小板200*10^9/L；CRP <1mg/L

入院第二天病情总结：7月14日

1.孕34周，无发热，自感胎动较前减少，今上午两次NST，均可疑无反应型。未见明显羊水流出。

2.查体：T:37.3度，P80次/分，R20次/分，Bp126/72mmHg，宫缩未及，听胎心正常范围，双下肢无浮肿，宫底无压痛，阴道分泌物无异味。

3.辅助检查：复查血常规+CRP： 白细胞 16.4*10^9/L；中性粒细胞 79.6%；血红蛋白 114g/L；血小板 198*10^9/L，超敏C反应蛋白 <1mg/L。

4.治疗：急诊行子宫下段剖宫产，术前地塞米松针6mg肌肉注射。

四、剖腹产手术情况（7月14日）

未见明显羊水，双足先露，胎头仰升，胎头娩出困难，行倒“T”切开子宫体，于13:16牵引双足娩出一早产女婴，重2150g，Apgar评分1分钟8分(肌张力及肤色各扣1分），5分钟9分（肤色扣1分），脐带绕颈1 周，长约55cm，胎盘位于子宫后壁，人工剥离胎盘，部分胎盘粘连，完整，胎膜完整。探查双侧附件无殊。手术顺利，麻醉效果好，术中出血约400ml，尿量100ml。

备注：术中请新生儿医师护台，早产儿出生后转新生儿科

五、术后诊断及治疗计划

术后诊断：孕3产1孕34周LSP难产活婴，足先露，胎膜早破，胎盘粘 连，早产，早产儿，脐带绕颈，高龄初产

术后治疗计划：

1、阿奇霉素0.5g静滴1/日围术期用药 ； 2、心电监护、血氧饱和度监测 ；3、催产素针静滴促进子宫收缩，葡萄糖以及转化糖相应补液支持治疗 ；4、保持导尿管通畅；5、厚朴排气合剂口服促进胃肠蠕动 。

术后当晚病情总结：7月14日

1. 患者术后6小时起发热，体温自38.3℃进行性上升至39.2℃，无畏寒寒战，无恶心呕吐，查体：腹膨隆，叩诊鼓音。少量阴道流血，无异味，宫底脐平质硬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.辅助检查：血常规+CRP 白细胞 14.3*10^9/L；中性粒细胞 86.0%；血红蛋白 121g/L；血小板 186*10^9/L；

CRP 60mg/L。

3.治疗：停阿奇霉素针，改舒普深针2g q8h静滴治疗感染，物理降温、消炎痛栓半颗塞肛，予查血培养。

剖宫产术后第一天病情总结：7月15日

1.发热，无畏寒寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，肛门未排气，疼痛评分2分。

2.体格检査：体温最高39.3度，呼吸20-24次/分，脉搏110-145次/分，神清，精神尚可，呼吸略粗，双乳房无明显乳汁分泌；腹膨隆明显，叩诊鼓音，肠鸣音2次 /分，无明显压痛及反跳痛；切口敷料干燥，无硬结；宫底脐平，无明显压痛；恶露少，无异味。

3.辅助检查：阴道分泌物培养及药敏 解脲支原体 >1万cfu/ml，阿奇霉素敏感；

6时血常规+CRP WBC 12.6*10^9/L；NC 83.5%；Hb 125g/L；PLT 206*10^9/L CRP 135mg/L。

15时血培养预警：血培养革兰氏阳性菌阳性，厌氧菌阳性。

17时 血常规+CRP WBC 13.4*10^9/L；NC 92.3%；淋巴细胞 5.6%； Hb 118g/L；PLT 179*10^9/L，CRP>160mg/L。血生化无殊。降钙素原 1.23ng/ml。尿常规 隐血 +-；尿蛋白 +-；

剖宫产术后第一天病情总结：7月15日

4、补充诊断：败血症，麻痹性肠梗阻，生殖道支原体感染。

5、治疗： 1.禁食，持续心电监护，计24小时出入量

2.奥美拉唑针静滴保护胃粘膜

3.胃肠减压、肛管排气，予开塞露塞肛通便通气。

4.予林格氏针500ml静滴补液治疗。

5.停舒普深针静滴2.0g 1/8小时静滴，改万古霉素针1.0g 1/12小时（22时起）静滴抗感染。

剖宫产术后第二天病情总结：7月16日

1.持续胃肠减压中，腹胀，无发热及畏寒寒战等明显不适，肛门排气不畅，小便自解畅。

2.体格检査：今体温最高38.4°C，血压、脉搏及血氧饱和度平稳，神情淡漠，精神面色灰白，双乳无明显乳汁分泌，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，腹部切口干燥，无明显渗血渗液，宫缩好，宫底触摸不清，恶露少暗红色，无异味。双下肢活动自如，等粗等皮温，无浮肿。昨日20时许至今晨7时：入量850ml，出量1400ml，尿量500ml。

3.辅助检查：血常规+CRP WBC 14.8*10^9/L；NC 91.6%；中性粒细胞数 13.5*10^9/L；Hb：114g/L；PLT 190*10^9/L，CRP>160mg/L；

凝血功能5项 纤维蛋白原 6.68g/L；D-二聚体 12270.0μg/L，余项无殊；

尿常规 尿蛋白 阴性；尿酮体 阴性；降钙素原 1.88ng/ml；

急诊生化 白蛋白 25.6g/L，余项无殊；

血气分析全套 酸碱度 7.28，乳酸 1.30mmol/L。

治疗：

1.继予禁食、胃肠减压，持续心电监护，计24小时出入量

2.继予补液、静脉补充能量

3.停用缩宫素针

4.停用舒普深针，继予万古霉素针静滴抗炎

5.奥美拉唑护胃治疗

6.低分子肝素4100u 1/日皮下注射预防静脉血栓。

剖宫产术后第四天病情总结：7月18日

1、夜间排除出干结颗粒状粪便较多，腹胀较前明显好转，偶有少许呕吐物，诉

疲乏无力，近24小时生命体征平稳。近24小时（至7时）入量3898ml，出量

2640ml，尿量2100ml。

2、神清，精神较昨日转佳，今最高体温38.1℃，呼吸、血压、脉搏及血氧饱和

度平稳，皮肤粘膜灰白，腹膨隆，张力较昨日明显下降，腹部无压痛及反跳

痛，肠鸣音2次/分，未及肠型，腹部切口红肿，无渗血，挤压有渗液。

予以腹壁切口渗液培养。

3、实验室检查：

7.14血厌氧菌及需氧菌培养：无乳链球菌(B群)，万古霉素敏感。

凝血功能5项 D-二聚体 30380.0μg/L。

血常规+CRP WBC 18.2*10^9/L；NC 86.8%；Hb 98g/L；PLT：264*10^9/L；CRP 119mg/L。

生化类检查 白蛋白 24.8g/L；钾 3.48mmol/L；

特殊检查：术后病检：

1.胎盘一只，大小18.5cm×18.5cm×2.8cm，急性绒毛膜 羊膜炎IV期，部分绒毛周纤维蛋白沉积。

2.脐带组织，长40cm，直径 1.0cm～2.0cm

剖宫产术后第五天病情总结：7月19日

1、诉肛门排气较前顺畅，诉疲乏无力，腹胀较昨日明显好转，无明显恶心呕吐，无头晕头痛、恶心、口渴及胸闷气急等自觉明显不适，今日排便两次，小便无异常，近24小时（至晨7时）：入量3475ml，出量5170ml，尿量4400ml。

2、体温最高37.8℃，呼吸、血压及脉搏平稳，皮肤粘膜灰白，腹膨隆，张力较 昨下降，叩诊鼓音，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，未及肠型，宫底触摸不清，腹部切口红肿，无渗血，挤压有渗液，双下肢等粗等皮温，活动可，四肢末梢温暖，阴道流血少，色暗红，无异味。

3、实验室检查： D-二聚体 9970.0μg/L；血常规+CRP WBC 14.4*10^9/L；NC 73.9%；Hb 95g/L；PLT ：266*10^9/L；CRP 124mg/L；急诊生化 白蛋白： 24.9g/L；钾 3.35mmol/L，余项无殊；

补充诊断：轻度贫血

治疗方案：同昨

剖宫产术后第六天病情总结：7月20日

1、肛门排气顺畅，诉疲乏无力，无明显腹胀，无自觉明显不适，今日排便两次，小便无异常，近24小时（至晨7时）：入量3475ml，出量5170ml，尿 量4400ml。

2、体检：体温正常，皮肤粘膜苍白，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分， 未及肠型，宫底脐下5指，腹部切口渗湿，红肿，表皮溃疡，挤压有脓液，双下肢等粗等皮温，活动可，四肢末梢温暖，阴道流血少，色暗红，无异味。

3、实验室检查：腹壁切口分泌物一般细菌培养及鉴定：万古霉素 <=0.5；无乳 链球菌(B群) 少量。

特殊检查：超声：腹壁切口处回声不均，未及明显液性暗区，子宫与腹壁间见范围约10.3*2.2*1.4cm液性暗区，界清，内透声欠佳，CDFI未见明显血流信号，推压未见子宫及液性暗区位移。子宫后方及少量液性暗区，较宽处2.0cm，透声可。

治疗：急诊行腹壁切口清创缝合术。

六、腹壁切口清创缝合手术记录

见：整个切口全层坏死，累及子宫前方伴积液积脓，清除坏死组织，双氧水及生理盐水冲洗创面，盆腔引流管1根从左下腹穿出接引流袋，1/0可吸收线缝合固定左下腹。切口皮下置负压引流管及冲洗管各一根分别从切口下方及上方穿出，1/0可吸收线缝合固定。切口全层1/0可吸收线间断缝合5针，间断外翻缝合4针。

七、清创缝合术后病情总结：

7月21日-8月7日

1、腹壁清创术后病情平稳，体温逐渐恢复，从2017-07-26正常，大小便正常，每日切口冲洗换药，负压引流瓶内引流量逐渐减少，及相应对症支持。

2、低分子肝素4100单位皮下注射至2017-08-03预防血栓治疗。

3、万古霉素1g 1/12小时静滴治疗感染连续3次血培养均阴性，2017-08-02停用。

4、清创缝合术后18天腹壁切口拆线，切口愈合好。

5、2017-08-07母婴同出院。

八、出院前末次实验室检查：

1、2017-07-26：生化类检查 白蛋白 36.4g/L；丙氨酸氨基转移酶 35U/L；肌酐 49μmol/L；尿素 2.88mmol/L；甘油三酯 2.32mmol/L；葡萄糖 4.09mmol/L；

2、2017-08-03：血常规+CRP 白细胞 4.8*10^9/L；中性粒细胞 39.5%；血红蛋白 109g/L；血小板 453*10^9/L；超敏C反应蛋白 12mg/L；凝血功能5项 D-二聚体 3090.0μg/L

3、2017-08-02：胸部CT平扫 两肺纹理增多增粗，两侧胸膜增厚粘连。CT回报陈旧性肺部病变。

4、2017-08-07：复查B超：腹壁切口处回声不均，可见范围约2.6*1.3*0.6cm的不规则液性暗区，界清，内透声欠佳，CDFI未见明显血流信号。子宫周围未见明显液性暗区。剖宫产术后腹壁少许积液。

九、抗生素及特殊使用药物、治疗总结：

1、阿奇霉素针 0.5 1/日：7.13-7.14

2、舒普深针 2.0 Q8H: 7.14-7.15

3、万古霉素针1.0 Q12：7.15-8.2

4、甲硝唑针0.5 Q8H：7.17-7.20

5、低分子肝素4100单位：7.16-7.25

6、胃肠减压：7.15-7.17

7、腹部切口清创缝合换药拆线:7.20-8.7

十、出院诊断：

1.孕3产1孕34周LSP难产活婴；

2.脓毒血症；

3.急性绒毛膜羊膜炎IV期；

4.胎膜早破；

5.麻痹性肠梗阻；

6.腹壁切口感染；

7.胎盘粘连；

8.足先露；

9.轻度贫血；

10.高龄初产；

11.脐带绕颈；

12.早产；

13.早产儿

十一、总结：

1、GBS概述

B族链球菌（Group B Streptococcus, GBS）无乳链球菌，一种需氧G+球菌；

正常定值于人下生殖道及胃肠道，直肠为主要部位，可通过会阴上行至阴道，属于条件致病菌；

GBS定值后可以短暂带菌、间歇带菌或慢性带菌，故同一孕妇妊娠期不同阶段检测结果可能不同；

血清分型：Ia、Ib、Ic、II、III、IV、V型，其中III型毒力最 强，可产生多种外毒素和溶组织酶；

西方国家GBS已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一，也是婴幼儿败血症和脑膜炎最常见的原因。

2、GBS检测

GBS的检出率受到多种因素的影响：如取材部位、检查时间、检测方法等

细菌培养仍是GBS的主要确诊手段，缺点为所需时间较长核酸探针、杂交技术、荧光PCR等，目前比较流行，所需时间短。