膀胱灌注是怎么回事(什么情况下膀胱灌注)

膀胱灌注是怎么回事(什么情况下膀胱灌注)

膀胱癌是威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断和治疗水平具有重要意义。

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）诊断和治疗的首选方案，但高达45%患者在单用TURBT治疗后1年内复发，6%~17%患者会出现进展。

膀胱灌注治疗是向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞，或注入免疫制剂如卡介苗（BCG）等直接或间接诱导体内免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。膀胱灌注治疗可以单独使用或作为经尿道手术后的局部辅助治疗手段，是目前泌尿外科最常见的治疗手段之一。

膀胱灌注的适应证

根据国内外指南推荐情况，2021版非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识推荐采用2019版中国膀胱癌诊断治疗指南对NMIBC进行危险度分组。

低危患者：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续不推荐进行膀胱诱导和维持灌注。

中危患者：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，可以选择化疗药物或BCG灌注，灌注时间不超过1年。

高危患者：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，首选BCG膀胱灌注，灌注时间１~３年。在BCG 无法获得或患者拒绝使用的情况下，可以考虑使用化疗药物膀胱灌注。

极高危患者：在不适合或不愿接受根治性膀胱切除的情况下，可以考虑BCG膀胱诱导和维持灌注，膀胱诱导和维持灌注应尽可能3年。

膀胱灌注的禁忌证

化疗药物膀胱灌注的禁忌证：TURBT术中膀胱穿孔，术后明显的肉眼血尿，症状严重的化学性膀胱炎，急性尿路感染。

BCG膀胱灌注的禁忌证：TURBT术后２周内，肉眼血尿患者，创伤性导尿，有症状的尿路感染。

膀胱灌注的分类

即刻灌注：术后行单次剂量的即刻膀胱灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。即刻灌注适用于低危、中危和高危NMIBC，建议在术后24h内完成，有条件者可以在手术室或术后6h内完成。

诱导灌注：适用于中危和高危NMIBC，可选用化疗药物或免疫制剂，一般术后1~２周开始，每周１次，共6~8次。化疗药诱导灌注开始的时间可根据患者具体情况提前至术后１周左右，BCG诱导灌注开始时间必须安排在术后２周后进行。

维持灌注：适用于中危和高危NMIBC。维持灌注可选用化疗药物或免疫制剂，一般在诱导灌注结束后进行，每2~4周进行1次至维持灌注方案结束。

膀胱灌注治疗的常用药物、不良反应

膀胱灌注化疗

丝裂霉素Ｃ（MMC）：是一种抗生素化疗药物，具有烷化作用，能与肿瘤细胞DNA双链交叉连接或使DNA降解，抑制其复制，发挥抗肿瘤作用，治疗剂量一般为20~60mg，溶于注射用水（浓度为1~2ｍg/ml）。MMC膀胱灌注也可以采用热灌注化疗或电动灌注化疗。不良反应包括化学性膀胱炎、膀胱挛缩以及生殖器皮疹等。

表柔比星：通过半合成途径制成的一种蒽环类抗肿瘤药物，其主要作用是直接嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成。常用剂量为 50~80mg，可用生理盐水或５％葡萄糖溶液稀释为1~1.6 mg/ml浓度的溶液。表柔比星膀胱灌注局部刺激性较小，严重不良反应少。

吡柔比星（THP）：是多柔比星的衍生物，具有较强的抗肿瘤活性和广泛的抗癌谱。THP能迅速进入癌细胞，通过直接抑制核酸合成，在细胞分裂的G2期阻断细胞周期，从而杀灭癌细胞. 膀胱灌注剂量为30~50ｍg，以注射用水或5%葡萄糖溶液作为溶剂，稀释为1 ｍg/ml浓度的溶液。不良反应主要为化学性膀胱炎。

吉西他滨：吉西他滨是一类抗代谢化疗药物，具有广泛的抗癌活性。当被细胞摄入后，吉西他滨被磷酸化成活性代谢物（吉西他滨二磷酸盐和吉西他滨三磷酸盐），阻断DNA合成导致细胞凋亡，属于细胞周期特异性药物。吉西他滨常用的膀胱灌注剂量为1000~2000mg，使用50ml生理盐水稀释，配置成20~40 mg/ml浓度溶液。吉西他滨灌注的膀胱局部刺激反应少见，偶有恶心、呕吐等全身不良反应。

羟基喜树碱：羟基喜树碱是一类植物类化疗药，主要对增殖细胞敏感，为细胞周期特异性药物，作用于S期。常用膀胱灌注剂量为10~20mg，药物浓度为0.5~1mg/ml。羟基喜树碱膀胱灌注可引起恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，化学性膀胱炎较少见。

膀胱灌注免疫治疗

BCG适合于高危NMIBC的治疗，可以降低膀胱癌的复发率，并能减少其进展。BCG不能改变低危NMIBC的病程，而且由于BCG灌注的不良反应，对于低危患者不建议行BCG灌注治疗。中危NMIBC膀胱灌注亦可以选用BCG，但需要结合患者个体的复发进展风险及BCG治疗的不良反应。

国内上市的BCG菌株为中国D2PB302菌株培养而成的治疗用BCG。从近年临床应用效果来看，国产BCG。治疗中高危NMIBC的近期疗效确切，1年无复发生存率为79％～91.5%。

结合国外推荐以及国内目前的临床实践，共识专家组推荐如下：

中危NMIBC患者，可以用膀胱灌注化疗药物替代BCG。

高危NMIBC 患者，应优先使用全剂量的BCG，灌注时间为 1~3年。如果BCG无法获得或患者拒绝使用，可以考虑使用膀胱灌注化疗药物。

极高危NMIBC，应和患者沟通尽早实施根治性膀胱切除术。

不适合或不愿接受根治性膀胱切除术的高危NMIBC患者，若BCG无法获得或患者拒绝使用，MMC热灌注化疗或电动灌注化疗可以作为替代方案。

BCG灌注失败的高危NMIBC首选根治性膀胱切除术，若患者拒绝或因身体原因无法耐受手术，可以参加新药临床试验，包括免疫治疗（PD-L1/PD-L1抗体、ALT-803）、基因治疗、抗体偶联药物和溶瘤腺病毒等。前期研究结果显示，这些新药的有效率（3和12个月）分别为40%~82%和17%~44%，远期疗效仍有待进一步观察。

来源：非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识（2021版）.中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 通信作者：叶定伟，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科

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