对临床医师来说，观察病情的变化非常重要，可以说观察比较病情变化是临床工作的一个重要属性，或者说是临床医师每天要做重要工作之一。临床医疗工作，除了观察外，更要学会感知，特别是要学会感知病情轻微变化“隐喻”的危险和意义。这是提高临床医疗水平的最重要核心之一。

不久前，有一例多发伤的患者，因为感知到了“轻微”的变化，觉察到背后可能隐藏的风险，避免了一起重大的医疗事故发生。

患者是一位山区的农民，61岁，平素身体健康，参加重体力劳动没有问题。家里有一棵大树，是他父亲亲手种，打算长大成材后为孙儿做家具用。近二年因为家里种了一些香榧树，大树遮住香榧树的光照，就爬上二米多高的树，在锯树枝的时候，没想到树枝落下来，砸在自己的头上，继而摔到五米下的山坡上，被人发现时平卧在地上，意识丧失数分钟后转清，由120急救车送至当地医院，经检查发现：两侧多发肋骨骨折，两侧血气胸，两肺下叶膨胀不全，两肺下叶挫伤可能，多发胸腰椎椎体爆裂性骨折，部分累及椎管，周围软组织挫伤、肿胀。

当时患者呼吸非常困难，因为胸腔内出血积气压迫肺组织所致。当即放置了二根胸腔引流管（左右各一根），把胸腔内的积血、肺破裂漏入胸腔内的气体引流出来，患者情况暂时缓解。考虑到患者全身多处椎体骨折，并有血气胸及肺挫伤，血压低和呼吸衰竭，病情危重复杂，急转来我院。

到我院时，神志清，精神软，血压偏低（93/56mmHg），体温、脉搏、基本正常。在高流量吸氧情况下，才能维持生命基本需求。患者体格检查发现肺部有损伤的表现（双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音），没有发现心包出血及腹部损伤出血的体征。四肢活动可。

观察到右侧胸腔引流袋有470ml血性液体，左侧胸腔引流袋有血250ml并有少许气体冒出。

复查CT，除了头颅没有发现明显异常外，胸部有两侧多发肋骨骨折，两侧血气胸，两肺下叶膨胀不全，两肺下叶挫伤可能，多发胸腰椎椎体爆裂性骨折，部分累及椎管等，胸腹主动脉CTA未见明确异常，也没有肺栓塞等。

患者是一例严重多发伤患者，会诊后，考虑到当时两肺有挫伤，有低氧血症，还有双侧血气胸，当时没有办法做胸腰手术，等血气胸和肺挫伤好转，再考虑手术。

入院后第一到三天，患者病情在逐渐好转，生命体征正常，氧合情况在逐渐好转。

为了尽快手术，三天后由骨科组织全院疑难危重术前会诊。当时认为再稳定二天就做胸腰椎手术。

入院后四天后，血色素一直稳定在8.3克/分升，未见下降，估计已经没有活动性出血。复查B双侧胸腔积液已经消失。一切都在往好的方向转化。

第五天，无创辅助通气下皮氧饱和度维持在93%左右，无发热，有轻度咳嗽咳痰。生命体征正常稳定，双侧胸腔仅引流出少量血性液体（右10 ml，左胸55 ml）。

前期的救治，为尽快手术创造了有利条件，因为患者有多处胸腰椎骨折，不及时手术，有可能脊髓损伤加重，从而造成截瘫的可能，后果也是难以接受的。决定二天后手术。

入院第六天，早上交班时，值夜班医师交班时，简略说了二句，昨晚患者一度出现低氧血症，加大吸氧后稳定。这二句话，一笔带过，因为患者本身就有低氧血症，又有创伤性湿肺，血气胸及肋骨骨折，没有引起大家的注意。

读文章时，或许你会想到可能隐藏的危险，而在交班时，很容易疏忽，至少当时在场听交班的大多数人，没有察觉到背后可能的危险。

因这突然和一过性低氧血症，给我带来不安，感觉到一定有问题，必须把问题搞清楚，否则第二天胸椎腰椎多处骨折手术，很可能会出现问题。

就给准备做手术的骨科医师打了电话，进行了沟通，他们觉得术前已经经过很认真的讨论，应该没有问题。

这时，我的不安反而越来越强。我这人有个怪习惯，有疑问那怕是看起来似乎合乎病情的改变，也必须及时搞清楚才放心。

建议立即再做个胸部CTA（CT血管造影），除外肺栓塞，同时可能观察一下肺部损伤恢复情况。

有医师认为，该患者不久前做过胸部CTA，不必了吧。加上多处胸腰椎骨析，搬动特别困难，一不小心可能会产生截瘫，后果同样很严重。在是不是要复查CTA上，大家开始还是有点犹豫，但最后还是同意我的建议，立即去做了一个肺CTA。

四五个人护送去做了CTA,结果发现了患者有严重的肺栓塞。如果没有做这个CTA，第二天患者很有可能死在手术台上，避免了一场致命的医疗事故。

当管床医师们听到这个情况，都感到震惊，倒吸了一口冷气，想想真可怕。

这就是临床医疗的生态。

至于这个病例，为什么会感受到肺栓塞的可能，明明不久前做过CTA没有发现肺栓塞，如果没有发现，会不会被误认为过度检查？这个病例关键是在血胸、气胸及肺挫伤好转的情况下，又突然出现一过性低氧血症，告诉了我们什么？你很可能认为患者本就有低氧血症，有血气胸，有肺挫伤，很正常；更重要的是交班时的二句话，你能感知到危险吗？

类似的实例和教训不够多吗？在急诊医师日志中，写得还少吗？这些也是我写作主要目的之一。比如一个小小的心率改变或患者心情不好，没想到是脑出血所致；腹泻休克最后诊断是流行性脑膜炎；双肩疼痛恰是宫外孕的早期表现；轻度腹泻结果是老公投毒致死.......。这些必须经过反复实践和思考，经过头脑消化，才能机敏地感知得到。

本文想提出一个问题：培训年轻医师或医师规范化培训，最核心内容是什么？除了学习、上课等等，更重要培训心灵的知识，让他们学会感知，只有不断的教化，才能产生机敏性，才可能感知病情改变隐喻的风险和意义。

我不客气地说，我们的年青医师规范化培训设计中，有话语权的专家考虑了这一点吗？这几年临床医师规范化培训中，是不是越来越形式化了？要改变我们的培训方式，让规培医师，主要精力花在实践中，不断实践，不断地去感受，感知，思考，把理论或知识成为第一位医师自己的想法，并且要相互之间多讨论，甚至争论。只有这样，才能升华心灵，认识患者的唯一性和临床医学的多变性，才能应对未来。教化年轻医师，而不是华而不实的讲课、拍照，为了应付检查考核。

我想，只有这样，让年轻医师多实践，多思考和感觉，才能让他们获得自己心灵的知识，才能培养出社会需要的医师。

改变我们的教育，改变我们的培训，提高临床医师应对多变和未来的能力，这才是我们应追求的境界！

本文首发于《浙江急诊》（zonghua11），医师报受权发布！