心绞痛持续时间很长是什么原因(心绞痛持续时间长是怎么回事)

在临床上，经常会遇到这样的患者：反复发作胸闷、胸痛，但是每次检查都没有发现明显的问题；例如：55岁的王先生，反复发作胸闷、胸痛有2~3年了，每次发作时间5~15分钟不等，经常在活动后出现，发作剧烈时还有出冷汗、气短不适等症状；平时没有高血压、糖尿病等基础疾病，但是有肥胖、吸烟有30余年，每天两三包，少量饮酒，最近半年王先因多次发作而到医院就诊，但做心电图、心脏超声及冠脉CT检查，均未见明显异常，后经冠状动脉造影检查：诊断为冠状动脉慢血流。王先生很是疑惑：什么是慢血流呢？

随着冠脉造影技术的普及及推广，越来越多的像王先生这样的冠脉慢血流患者被发现，冠脉慢血流现象也越来越受到心脏专科医生的重视；

一、什么是冠状动脉慢血流（CSF）

冠状动脉慢血流：是指在排除冠状动脉痉挛、严重狭窄、陈旧性心肌梗死、冠状动脉存在血栓、心肌梗死后溶栓或介入治疗、心肌桥、心脏瓣膜疾病、心肌病变、持续存在的心律失常、心力衰竭、高血压控制欠佳、结缔组织病等病因外，对有胸闷、胸痛等类似心绞痛症状，而冠状动脉造影显示冠状动脉分支正常或狭窄程度≤40%，远未达到放置支架的程度，但血管远端造影剂充盈延迟超过3个心动周期的现象，也就是冠状动脉的血流从入口开始 ，要经过3个心动周期的时间才能到达血管远端。有调查显示冠脉慢血流现的发生率为1~7%； 一般认为 冠脉慢血流患者预后较好，与冠状动脉造影正常的冠脉慢血流患者比较,心肌梗死患者的长期预后较差，但冠脉慢血流患者出现恶性心律失常、甚至心源性猝死均的现象时有报道，因此其临床危害不容忽视，应高度警惕潜在的风险。

二、冠状动脉慢血流的诊断：目前主要是通过冠状动脉造影检查来诊断

心绞痛是一种心血管综合疾病，通常容易和胸椎病、胸腔疾病、胆道疾病、胃病等混淆；冠状动脉慢血流现象可引起心肌缺血，临床表现与心绞痛或心肌梗死极为相似，就像是心绞痛的“双胞胎兄弟”，不做特殊检查基本上无法区分。诊断性冠脉造影仍是诊断冠状动脉慢血流的有效方法；确诊该病，主要看造影时冠状动脉的血流情况：如果经过3个以上心动周期，血流才从冠状动脉的入口达到血管末端，基本可以确定是慢血流；具体诊断由造影医生根据TIMI血流分级法和TIMI帧数法的相应标准来评价冠状动脉血流速度。

三、冠状动脉慢血流患者的临床特点：

1. 临床症状与心绞痛一样，表现为反复的胸痛或者胸闷，可在情绪激动或劳动时诱发不适，需要休息或者含服硝酸酯类药物才能够缓解，持续时间可达30分钟以上。多数患者发作时，胸闷呈现劳力性发作，疼痛与心绞痛十分相似；

2. 各种心脏检查有可能都是正常的，也有的提示心肌缺血改变，有些患者平板运动试验呈阳性；

3. 冠状动脉造影都显示大血管通畅，冠状动脉分支正常或狭窄程度≤40%，远未达到需要放置支架的程度，但血管远端造影剂充盈延迟超过3个心动周期。

四、冠状动脉慢血流的发病机制：

冠状动脉慢血流现象的确切发病机制尚不明确 ，从仅有的研究来看其可能的机制包括：

(1)氧化应激反应
氧化应激反应会减少NO生成，影响血管舒缩，减慢血流速度。

(2)微血管病变
血流速度与血管阻力成负相关 ，血管阻力主要由微血管产生 ，当微 血管病变时阻力增大 ，血流速度变慢 。研究显示慢血流患者的微血管结构发生了改变，调控血管舒缩的神经因子也失衡而出现血管痉挛，导致血管阻力增加 ，影响血流速度 。

(3)冠状动脉粥样硬化的早期表现

有研究表明冠状动脉血流减慢 极有可能是冠状动脉粥样硬化的早期表现 ，尽管造影结果未见冠状动脉存在明显狭窄 ，但不排除血管已存 在弥漫性粥样斑块形成。研究表明慢血流与冠状动脉粥样硬化的发生密切相关 ，及早发现、及早处理可预防冠心病的发生、发展。

(4)内皮功能受损
血管内皮细胞能够合成和分泌多种生物活性物质，可起到调节血管舒张及收缩、抗血栓形成、抗炎等作用 。当内皮细胞功能受损时，会影响上述功能的发挥，并促进冠状动脉粥样斑块形成 ，进一步影响血流速度。
其他还与炎症反应、基因变异等机制有关。

5．冠状动脉慢血流的危险因素
吸烟、运动减少、肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸血症、 高同型半胱氨酸血脂、焦虑或抑郁、血细胞形态和功能异常等等因素，均是慢血流现象的高危因素；另外，还有研究发现冠状动脉慢血流与冠状动脉扭曲系数、冠状动脉远端分支数等因素相关。

五、冠状动脉慢性的治疗

（一）对慢血流患者进行长期的临床随访发现：

1、超过80％的患者会再发胸痛，甚至会反复发作；
2、三分之一的患者因急性胸痛而再入院；
3、少数患者可发展为急性心肌梗死或严重心律失常，甚至猝死；
因此，慢血流的防治具有非常重要的意义。目前临床上治疗的基本思路是：1、改善微血管功能；2、抗血小板聚集；3、解除微血管痉挛；4、改善心肌代谢；5、中医中医；6、体外反搏

（二）常用药物有：

1、抗血小板药物： 代表药物阿司匹林、氯吡格雷，以及新型抗血小板药物替罗非班。冠状动脉慢血流患者的血管内皮功能受损，容易引发血小板的聚集，形成血栓堵塞小血管或者外膜血管。抗血小板药物治疗可以预防冠状动脉内的血栓形成。替罗非班既可阻断血小板的交联及血小板的聚集又可舒张冠状动脉；

2、他汀类药物 他汀类药物早已成为冠心病患者必需药品，其调脂、稳定斑块、改善内皮功能、抗氧化 、抗炎、改善心肌灌注等作用在治疗心血管疾病中占重要地位；代表药物瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。 临床研究发现慢血流患者服用瑞舒伐他汀钙4周后可显著改善血流速度 ，降低心绞痛发生率，并且 20mg／d治疗方案更加有效。

3、扩张冠状动脉的药物：血管扩张剂能改善冠状动脉血流速度

1）、硝酸酯类药物：代表药物硝酸甘油，具有迅速扩张冠状动脉及外周微血管的作用，使平滑肌松弛，改善血流速度是治疗心血管疾病的基础用药；
2）、 钙通道阻滞剂：常用的有地尔硫卓、、维拉帕米、尼可地尔：
A、地尔硫卓:

冠状动脉内注射地尔硫革和硝酸甘油均能改善慢血流,而冠状动脉内注射地尔硫草优于硝酸甘油；
B、尼可地尔

尼可地尔是一种具有硝酸酯类作用的钾离子通道开放剂，可显著改善患者心绞痛的临床症状。尼可地尔治疗心绞痛主要有两个方面，一方面是 作为钾离子通道开放剂，可使钙离子内流减少 ，细胞内钙离子浓度下降，导致血管平滑肌舒张，达到扩张动脉血管的目的；另一方面 ，尼可地尔含有硝酸酯基 ，同时可舒张静脉血管 。患者服用尼可地尔后可显著改善慢血流患者内皮功能及动脉血管舒张功，提升血流速度。

3)、双嘧达莫
双嘧达莫是早期抗心肌缺血的常用药 ，在抗血小板聚集 、扩张血管等方面起着重要作用。 临床研究表明，慢血流患者在服用双嘧达莫 2个月后可明显改善其心脏功能，提升心输出量。大量研究显示，双嘧达莫可抑制血小板摄取腺苷，促使细胞外腺苷浓度上升 ，从而达到扩张血管及保护血管内皮的作用。

4、β受体阻滞剂
奈必洛尔是一种强效、高选择性的第3代β受体阻滞剂，其阻滞β1受体的作用是β2受体的290倍，具有扩张外周血管 、扩张大小冠状动脉、改善内皮功能，改善血流速度的效果，因此可用于治疗CSFP；奈必洛尔在治疗高血压、心绞痛等方面的效果比传统的β受体阻滞剂更好。有研究显示服用奈必洛尔3个月后，慢血流患者的心室功能 、运动能力及心绞痛症状均得到明显改善，QT离散度显著降低；而QT离散度增加会增加室性心律失常风险，也会增加心血管死亡率增。

5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
研究显示替米沙坦可以改善CSFP的内皮功能。

6、曲美他嗪
曲美他嗪通过保护心脏细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢，阻止细胞内ATP水平的下降，维持细胞内环境的稳定。可以增加冠脉血流的储备，降低心绞痛患者的发作频率，维持血压的平稳等，可长期服用，副作用较小。

7、中药 ：代表药物麝香保心丸。麝香保心丸能增加慢血流患者冠状动脉血流速度，减弱炎症反应，改善血管内皮功能。

（三）非药物治疗：体外反搏
体外反搏是在人体四肢和臀部分别裹以特制的气囊套，主要是提高主动脉舒张压，降低主动脉收缩压，以增加冠状动脉的血流量和血流速度来治疗CSFP

随着冠状动脉造影的普及，越来越多的患者被发现冠状动脉慢血流现象，其发病主要原因可能与吸烟 、高血压 、高尿酸血症等各种原因引起的内皮功能紊乱及氧化应激过度相关，极有可能是冠状动脉弥漫性粥样硬化的早期表现。但慢血流现象的确切机制目前尚不完全清楚，临床常用的治疗药物虽然有一定效果，但并非特效，也不是所有患者都有效果，因此对慢血流现象的发病机理 和相关药物还需进一步的研究和开发 ，这对冠心病的预防和治疗会起到重要意义；