怀孕后卵巢有包块是什么原因(怀孕后卵巢包块是怎么回事)

学妇科从《金匮要略》后三篇始-3

原文:妇人宿有㿂病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为㿂痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以下血不止者，其㿂不去故也，当下其㿂，桂枝茯苓丸主之。

解读:妇人宿有㿂病，本条先入为主给个前提，是宿有㿂病的妇人。㿂病是什么？《心典》说："㿂，旧血所积，为宿病也。"我们理解可能是妇人小腹有或大或小的包块，并有异常的阴道流血性疾病。比如：子宫肌瘤，卵巢囊肿，子宫内膜异位症，炎性包块。多是因为淤血内阻，或气与血或气与血与痰胶结而成。可引起月经后期，经期延长，淋漓日久等症状。须用破血行气，化痰消㿂之法治疗。

经断未及三月，宿有㿂病的妇人，容易有经水淋漓不净的症状或阴道不规则下血。但这次有快三个月的时间左右，没有出现阴道不规则出血症状了。

而得漏下不止，胎动在脐上者，突然见有漏下不止，并见胎动在脐上，在这个时候发现宿有㿂病的妇人，已有胎孕在身了。"为㿂痼害"《心典》说："㿂痼害者，宿病之气，害其胎气也。"妇人怀孕三个月，子宫的大小远不及脐，也不会有胎动出现。这个时间段出现漏下不止，胎动在脐上，既非胎漏，也不是胎动。应该是㿂病为害的表现。

妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。妇人妊娠一般五个月左右就会有胎动。这里的妊娠六月动者是古人观察的胎动时间。不管是五个月胎动，还是六个月胎动，但绝不会三个月就出现胎动。所以推测前三个月经水利时，也就是有阴道不规则出血时胎也，就已经有妊娠了。也就是㿂病同时合并妊娠。也不会是㿂病动，㿂再大也不会动。若动，必然是胎动也。

下血者，后断三月衃也。"经断"阴道不规则出血已经停止，"未及三月"，不到三个月时间，又见阴道下血。这时的下血是前面经断没有阴道不规则出血三个月期间㿂病淤积的恶血。所以下血不止者，其㿂不去故也。当下其㿂，桂枝茯苓丸主之。其㿂不去，则血必不守，血不守，则胎终不安。所以说要当下其㿂。

妇人宿有㿂病，不易妊娠，何况妊娠下血，情况多为紧急，不能迁延时间过长。在常规情况下，应该迅速止血安胎为主。妊娠兼有㿂病，最易引起流产或早产。因此，一旦下面见红，且不易安固。用桂枝茯苓丸，丸者缓也，能不能在不长时间内可以达到既能化㿂又能止血安胎的要求，很难说。并且这时，已妊娠六月之久，胎儿的生长与㿂病的发展都要好好观察，并且㿂有大小，若㿂块较大发展较快且同时阴道下血不止，还要考虑终止妊娠为好。

历代注家《心典》较好，特录之："㿂，旧血所积，为宿病也。㿂痼害者，宿病之气，害其胎气也。于法妊娠六月，其胎当动，今未及三月，胎不当动而忽动者，特以㿂痼害之故。是六月动者胎之常，三月动者胎之变也。夫㿂病之人，其月经当不利，经不利，则不能受胎。兹前三月经水适利，胞宫净而胎可结也。胎结故经断不复下，乃未三月衃血仍下，亦以㿂痼害之故。是血留养胎者其常，血不止者其变也。要之，其㿂不去，则血必不守，血不守，则胎终不安，故曰当下其㿂。桂枝茯苓丸下㿂之力颇轻且缓。盖恐峻利之药，将并伤其胎气也。”

桂枝茯苓丸

桂枝 茯苓 牡丹(去心) 桃仁 (去皮尖) 芍药 各等分

上五味，末之，练蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知加至三丸。

本条用桂枝茯苓丸下其㿂，主要指征有两个，一为腹部有㿂块，一为漏下不止。目前所下之血，是经断三月以来的瘀血，之所以下血不止，是因㿂积不去。桂枝茯苓丸能消其㿂积，拔其病根，使其㿂块渐消，下血(漏下)才能停。这种情况，如果只用止血而不消㿂之法，不仅不能使下血止，更有可能延误病情，造成不良后果。

桂枝茯苓丸具有消瘀化㿂除湿的作用，能缓消㿂块，对于淤血阻滞或寒湿凝滞的内外妇科病证，都可化裁治疗。

方中桂枝通利血脉能消㿂块，通阳化气而行水消肿，茯苓渗湿健脾，益心脾之气，有助于健脾气，安胎气，宁心气而止悸。丹皮，桃仁破血祛瘀，消㿂散结，其中丹皮又有清热凉血作用，又能透阴分伏热，兼退虚热，凉血不留瘀，活血不动血的特点，对淤血久郁之热有化解作用。桃仁能活血化瘀，活血力较强，还能促进新血生长，有破血及祛瘀生新之能。芍药能缓解经脉挛急，助津液流通。治㿂病多用赤芍，而赤芍可清肝经之火，除血分郁热而凉血。还可活血化瘀而止痛。桃仁，丹皮，芍药(赤芍)三药合用，既可治漏下所致阴血亏损，又可祛瘀血而不伤新血。用蜜丸药，以起到渐消缓散之功。

桂枝茯苓丸服法是每日一丸，不知加至三丸。而丸仅为兔屎大。应是取其小量而渐消缓散无损胎元之意。

本条是说㿂病合并妊娠，有下血，有腹部包块，使腹部超过妊娠月份大小。用桂枝茯苓丸缓消，止下血。

就临床所见而言，这种情况月份的增大，多会下血增多胎元不保，为妊娠及胎儿健康，应在孕前及时健康检查，若发现㿂病，及时诊治，以避免这种情况发生。

附:1.㿂病未除恐害胎，胎安㿂去悟新裁，桂苓丹芍桃同等，气血阴阳本末该。

《金匮方歌括》

2.金匮桂枝茯苓丸，芍药桃仁与丹皮。

王鸿轩

3.《妇人规》:瘀血留滞作㿂，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或优思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成㿂矣。

4.《金匮要略》教学参考书:桂枝茯苓丸用于妇科疾病多见下列脉证特点：(1)小腹或少腹疼痛按之痛甚，或行经腹痛，色黯夹瘀块，块下痛减。(2)月经量或多或少，但色黯有块，漏下不止。(3)舌质紫暗，或舌边夹有瘀点瘀斑，慧或舌下脉络粗大曲张，脉多沉涩等。(4)妇科检查时，下腹部可触及或查到包块，或发现附件增厚，压痛。(5)B超检查常提示有卵巢囊肿，或附件炎性包块，或子宫肌瘤等。

5.王鸿轩:桂枝茯苓丸可运用于临床各科，只要符合血瘀痰阻病机者，均可应用。

6.医案选读

(1)云顶乡曾姓妇，妊娠五月余，少腹症结，痛硬如石，主破主安，群医喋喋。予诊其脉？两尺沉实，寸关如常，询其大便燥结，每腹痛时，必下血如泛事然。拟用桂枝茯苓丸加大黄为丸，每饭前用上海慎昌洋行所售之宁坤药水吞服一粒至二粒，未三日而血大下，如酱色之血块颇多。改用当归芍药散加乳香，沒药，数剂而安。逾四月产生一女，母女俱无他恙。

(选自《妇科医案》P98《三三医报》周禹锡拯瘼轩医案笔记)

(2)民国廿一年，古历正月，机匠季华清之姊，家居上海，适日人入沪，避难二厂市，华清偕其姊来余寓求治。血蛊，自述经断已十个月，腹仅半大，虽无甚痛苦，近来腹中微痛，在十年前曾患血蛊，经三阳镇某医，服药下血数日而愈，此后产过一男，今年七岁矣。此次病状，与前一样，去年秋冬在上海延四医咸谓血蛊，服药二十余贴，并用过蚂蝗，不见好歹。饭食与十月前无甚上下，但不过夜卧气急，操劳亦气急，医生多说是血蛊，我自知确是血蛊，先生慎勿误人是胎也。余睹其容貌，三十来岁之妇人，娇嫩如处子，诊脉两手皆流利，但脉甚细，按久有力但滑。余笑曰:我偏要认汝胎也。盖有证可凭，我为汝详言之。脉得流利胎脉也，夜卧气急，胎病也。肌肤润泽，二便如常，腹中无甚痛苦，近觉微动，尤其是胎，不是病之明证也。安有患血蛊十月，腹中不甚觉痛苦，形容不憔悴，二便不变色者乎。至于怀胎十月，腹仅半大，以汝多病之身，孕后又欠调养，更服破血耗气之药，损其胎气，是胎不长养之故也。我想上海四医，虽认血蛊治，大概畏用重药，或攻补兼施，至于蚂蝗亦必炙末，失其效用。若投血蛊门猛剂，不但胎不保，汝身且受大伤矣。汝勿多疑，须知怀胎十月不产，不足为奇，甚有至三四年不产者，以汝体质度之，当须补养四五个月方产也。我为汝开一温养气血之方，以护其胎，汝当照服可也。

绵黄芪 一两 肉桂心 八分 延胡索 一钱 全当归 三钱 补骨脂 二钱 紫丹参 二钱 制香附 二钱 台党参 四钱 福泽泻 二钱 生甘草二钱 加桂圆十个另煎冲服。

此方温养胎元为主，又恐以前屡用破血过剂，留瘀未尽，故加延胡， 丹参以泻其瘀，重用甘草以化其毒也。余授方嘱服十贴，病者只服五贴，又过两月，腹渐膨大，夜卧气急，两足微肿，仍自以为血蛊，再投三阳镇前医血蛊之医处求诊。医曰:前次是蛊，今次是胎，赶快回府调养。该妇即去上海，后探询华清云，吾姊怀孕十七个月，产下一男甚大。

郭若定《新汉药觉》抵挡汤下，附录张锡纯先生论水蛭，虻虫皆破血之品，尝分别单用。虻虫无效，而水蛭有效，方书多谓水蛭必须炙透，否则入腹能生无数水蛭，允血伤人，乃属无稽之谈。曾治一腹少腹有㿂块，用水蛭香油炙透为末，一两每服五分，一日两服，服完无效。改用生者，如前服法，一两犹为服完，㿂块尽消，逾年即生男矣，此后屡用生者治愈多人，并无贻害。惟水蛭不炙，未末甚难，或纸包置石灰瓮中，令干。若委之药肆，轧之不细，必用火焙矣。

苍霖按曾《本草从新》染须法，用蚂蝗置石灰缸中，收干为末。以龟尿调涂须稍，自倒入根也。想张氏或取法于此，张氏胆大心细，积四十年之经验，发明国药方法不少，要皆实验，断非欺人之谈也。

(《妇科医案》P98 《神州国医学报》3卷12期候苍霖)