刘某，男，48岁，于2015年3月7日，因“泌尿系结石1年，持续性右腰部酸胀1天”，在某市人民医院就诊。B超提示右肾结石，医院予以多次体外冲击波碎石术。体外冲击波碎石治疗时，超声定位示“右输尿管上段15 mm×10 mm结石”；之后，在第一次碎石的第4、10、19天又做了三次右输尿管上段体外碎石术。术后患者出现右腰部疼痛加重，复查彩超示右肾包膜下血肿，转入某大学附属医院就诊，予以行抗感染、止血等对症治疗，病情逐渐稳定后出院。

病人术后1年复查：
△血生化提示：肾功能正常。
△双肾CT示：左肾形态、大小正常；右肾形态部分失常，其内可见不规则密度影，边界欠清。
△肾动态显像示：左肾动脉血流灌注及功能未见明显异常；右肾动脉血流灌注偏低，右肾功能部分受损；双肾肾小球滤过率（GFR） 88.43 mL/min，左肾 GFR 57.15mL/min，右肾GFR 31.28mL/min。
以上结果反映其右肾功能有一定程度损伤。
刘某认为市人民医院存在医疗过错，诉至法院。

△术前B超检查为右肾结石，碎石时超声提示结石进入输尿管，为右输尿管上段结石，且较大（15 mm×10mm）。医院未行静脉肾盂造影或CT等检查，直接行体外碎石，属术前准备不完善、手术指证把握不严格；
△在20天内施行了4次体外碎石，间隔时间过短，治疗次数过于密集。
1、某市人民医院在对刘某的诊疗过程中存在术前准备不完善、治疗方式选择不当、体外碎石间隔时间过短等医疗过错。
2、体外冲击波治疗的范围、次数及时间间隔过短均会对肾造成损害。
3、同时刘某入院测血压160/110mmHg，高血压患者行ESWL术后较血压正常者容易发生肾损伤，医方未先予以控制血压再行碎石，亦存在医疗过错。
4、肾发生挫裂伤及包膜下血肿后，会损伤肾单位，从而影响肾功能。
5、刘某自身结石的病情较为复杂，多次行碎石术难以粉碎亦与其结石质地有关，在客观上给治疗带来一定的困难，是为其自身不利因素。
综上，司法鉴定认为：某市人民医院在对被鉴定人刘某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与刘某右肾功能损害的后果之间存在因果关系（系主要原因）。

体外碎石技术自20世纪80年代诞生以来，因其具有不需要麻醉及住院、操作简便、费用低廉等优点，成为泌尿系结石重要的治疗方法之一。
体外碎石创伤很小，但并非没有损伤。因此，医生应严格把握碎石指征及方法，尽力避免损伤的发生。
在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》及《体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识 2018》中，提出体外碎石术术前检查包括超声、CT、腹部平片、造影、血尿常规、凝血功能、肝肾功能等。急诊体外碎石可以仅做血尿常规、凝血功能等实验室检查；影像学上要有超声检查且联合腹部平片/CT/造影检查（三项最少选择一项）。

很多医院在体外碎石时，病人的影像学检查仅仅只有一张B超单，就进行了碎石操作，就像本案例中的市医院，这是违反诊疗规范的。如果碎石过程及结局一切安好，皆大欢喜，否则，医院就有责任。
由于体外碎石次数越多，发生损伤的可能越大，体外碎石的次数有一定限制。在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》中，建议不超过3～5次，近年来则更为保守，《体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识 2018》中，建议不超过3次。

本例体外碎石做了4次，考虑发生在2015年，尚未超出当时指南的要求。如果发生在现在，有可能被判碎石次数过多。
由于肾组织挫伤修复时间一般在两周左右，肾结石两次体外碎石之间的时间间隔一般在10～14天。如果碎的是输尿管结石，2014版指南认为较短的时间间隔也是可以接受的，但并未具体指出多短的时间可以接受。
本例20天内体外碎石了4次，司法鉴定认为过于频繁。
据《体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识 2018》，体外碎石的肾脏血肿并发症的发生率，出现腰部疼痛等症状的有血肿<1%，做彩超或CT等检查发现的无症状血肿4～19%。

关于输尿管上段结石碎石时，如何引起肾损伤的呢？输尿管上段结石，从腰背部碎石时，冲击波会穿过肾脏聚焦在结石位置，从而导致肾损伤，因此，输尿管上段结石碎石时也应小心！
为了减少肾脏血肿的出现，医生要详细询问病人有无服用抗凝药物，高血压是否控制良好，同时规范技术操作。若发生肾血肿首选保守治疗，必要时介入或外科治疗。
虽然一些并发症由于每个人体质的不同，不可绝对避免，但医生应尽力减少其出现几率。
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