导语：老年性变异型心绞痛是继发于血管痉挛的心绞痛，是一种特殊类型的心绞痛，在安静的环境中发生，与疲倦、精神紧张无关，卧床休息和 ST段升高不能缓解。导致急性心肌梗死，严重的心律失常(包括室性心动过速，室性颤动)以及猝死。

一、老年变异型心绞痛，主要的病因是什么？哪些疾病会导致此病？

1、病因

大部分的心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化所致。在动脉粥样硬化损伤所致的狭窄程度超过50%-75%时，心肌缺血可在当心脏耗氧量增加时发生，在冠状动脉血流不能增加时可发生，从而导致心绞痛发作。其它的心脏疾病，比如主动脉狭窄或反流，也会导致心绞痛，特别是老年人。主动脉瓣变性可导致瓣膜增厚、硬化或钙化，少数可发展为钙化型主动脉瓣狭窄，严重者可导致冠状动脉血流减少，引起心绞痛。

2、哪些疾病会导致老年变异型心绞痛？

主动脉瓣从先天性到老年均可发生严重钙化，造成主动脉瓣狭窄，进而引起心绞痛。风湿主动脉瓣反流和狭窄可引起老年心绞痛。另外，左室流道狭窄，主动脉夹层，梅毒性动脉炎，冠状动脉炎等都能引起心绞痛。心绞痛发作还可受严重贫血、甲亢、阻塞性肺病等因素的影响。

二、老年变异型心绞痛，临床表现有血压高等，检查方法有心动图检查，以及24小时动态心电监测

1、临床表现

这是一种常见的休息和日常活动。这比普通的心绞痛要重，而且需要更长的时间。有时是几十秒至三十分钟，有时则是一连串的短阵式攻击，每次持续1-2分钟，几分钟后才发生，有周期性，通常发生在每天的某一时刻，特别是午夜或凌晨。不存在明显的诱发或减轻的卧床现象，与疲劳和精神紧张无关。发病期间血压升高，少数病例血压下降。可以快速缓解硝酸甘油或硝苯地平的影响。可伴有心律不齐，如室性收缩前，心动过速，心率减慢等。

2、检查方法

（1）心电图检查

发作期 ST段暂时改善，并伴有相应的导联 ST段降低，减轻发作期症状后恢复正常。大多数病例可见 ST段高程升高， T波陡增，在缓解发作后，原 ST段高程可出现 lead T波倒置。

在攻击之前压制 ST或 T波反转，使 ST或 T波上升到垂直于等电位线的位置，称为“伪改善”。结果表明， R波振幅增大或变宽， S波振幅减小， U波反转时有发生。心律不齐是心脏起病的主要原因，常见的心律不齐有室性早搏、窦性心动过缓和房室传导阻滞。若心梗出现较晚，则常为心绞痛发作时 ST段抬高引线。

（2）24小时动态心电监测

变异心绞痛患者在发作前可出现周期性(间隔5-20分钟)，无疼痛性 ST段抬高有明显的时间分布规律。发生时间以下午零时至翌日上午十时为最多，特别是上午(五至六时)；发生时间以上午十时至下午十时为最少。

（3）201Ti心肌灌注显像

缺血性心肌缺血性坏死在休息时可以显示，含硝酸甘油后正常。

（4）冠状动脉造影

抽搐时，冠状动脉腔完全闭塞或次全闭塞，远端不发育或发育缓慢。抽搐可以在注射硝酸甘油或硝苯地平后得到缓解。可疑变异性心绞痛若 CAG正常或冠脉狭窄不明显，应进一步进行冠脉刺激试验。

三、老年变异型心绞痛，主要的诊断方法是什么？如何鉴别诊断？

1、诊断方法

依据病史及临床表现，胸痛发生于休息时，通常身体活动或情绪激动不引起发作，有心电图 ST段升高。这是可以确诊的。

2、鉴别诊断

其临床表现应与其它类型的心绞痛区别，如中位综合征，卧位心绞痛，心神经功能障碍。

3、治疗方法

（1）一般治疗

安慰剂、氧吸剂、心电图监测，排除病因，消除病人紧张情绪，对高血压、高血脂、糖尿病等危险因素进行治疗。

（2）药物治疗

①硝酸酯类药

通过扩张冠状动脉，硝酸根可有效终止心绞痛，防止发作。因为大多数病人是在夜间早晨发作，应每6小时服用一次硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等可长期服用。

②钙拮抗剂

钙质拮抗剂在变异性心绞痛治疗中具有重要意义。结果表明，疗效显著。ca2+血流阻断钙拮抗剂可降低平滑肌细胞内ca2+浓度，扩张冠状动脉。药效机理不同于硝酸盐，两者有相加作用。举例来说，硝苯地平(心痛)，地尔硫卓(噻唑酮，泰欣)，维拉帕米(维拉帕米)等等。用钙拮抗药物治疗变异性心绞痛6个月，根据病情逐步减少直至停止。

③其他变异型心绞痛

其它变异性心绞痛也可引起心律不齐，应服用适当的抗心律不齐药物。若严重室性心律不齐，应给予特殊治疗。例如胺碘酮和奎尼丁。还可以出现传导阻滞，尤其是 ST段抬高的下壁病人。非手术治疗时，若伴有严重心率减慢或房室传导阻滞，可给予山鱼碱及阿托品。如无效，应安装起搏器。

（3）冠状动脉成形术（PTCA）

对于变异的心绞痛有一定的疗效，但没有稳定性心绞痛好。其原因可能是手术早期可能出现血管痉挛和斑块不稳定性，导致再狭窄加剧。

（4）冠脉搭桥手术治疗（CABG）

伴有明显狭窄的变异型心绞痛患者疗效好，病死率低，远期疗效好。若冠脉狭窄程度中等(50%~70%)，术后心绞痛症状改善不明显；所以这类病人不建议手术治疗。

（5）应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂

优选硝酸钙通道阻滞剂。两者均能缓解冠脉痉挛，减轻变异性心绞痛及缺血性发作，且均优于β受体阻滞剂。在两药合用的情况下，部分变异性心绞痛患者的发作可完全消除，部分患者发作次数明显减少。增加药物对心肌代谢有较好的改善。

结语：建议适当锻炼身体，这可以提高心肌能力，此外，需要尽量避免诱因，例如吸烟，饮酒等。合理搭配食物，少吃高脂肪的食物，对于导致心绞痛的病因，例如高血压，以及糖尿病等需要积极治疗。