妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是仅发生在妊娠期的严重并发症，发病率低（约1/7000 -1/1 5000），但起病急骤、病情凶险。该病的主要特点是肝细胞在短时间内大量快速脂肪变性，以黄疸、凝血功能障碍和肝功能急剧衰竭为主要临床特征，同时伴有大脑、肾脏、胰腺等多种脏器功能不全。

由于AFLP临床症状与体征都缺乏特异性，确诊十分困难，但如不及时确诊、尽早治疗，患者可因并发多脏器功能衰竭、DIC，危及孕妇和/或胎儿生命。

AFLP的危险因素

AFLP不存在明显的地理或种族倾向，可能危险因素包括：多胎妊娠、男性胎儿、同时患有其他妊娠期肝病（如HELLP综合征、子痫前期）、既往有AFLP病史。

研究表明，胎儿若有下列基因突变，则AFLP的发生率较高：（1）影响脂肪酸氧化的基因发生突变；（2）长链羟基脂酰辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺陷。

AFLP的发病机制

中链和长链脂酰辅酶A脱氢酶（MCAD/LCAD）、长链羟基脂酰辅酶A脱氢酶（LCHAD）分别是脂肪酸β氧化循环的第一个和第三个限速酶，如果缺乏这些酶就会导致脂肪酸聚集。

研究表明，若胎儿有脂肪酸氧化缺陷和LCHAD缺乏，则母亲发生肝脏疾病（AFLP或HELLP综合征）的风险增加了18倍。然而，并非所有孕有LCHAD突变婴儿的母亲都会罹患肝病，一些研究人员推测，若母亲为杂合子，其罹患AFLP的风险才会增加，因为她们不能氧化胎儿体内不断增加的长链脂肪酸。这些脂肪酸最终在母亲的肝脏内积聚，使功能受损，最终导致肝功能衰竭。

诊断与鉴别要点

1. AFLP的一般临床特征和Swansea标准

最早23周，年龄、产次、种族对发生风险无关，多胎和男胎更多，发病前数天、数周几乎所有患者出现乏力，75%出现恶心呕吐及类流感症状，43%出现上腹痛，40%出现头痛，37%出现黄疸，30%出现发热，10%出现瘙痒，很快出现黄疸病迅速升高。

AFLP的临床症状为非特异性的，妊娠各阶段都可发病，尤其妊娠晚期。发病前数天、数周几乎所有患者出现乏力，75%出现恶心呕吐及类流感症状，43%出现上腹痛，40%出现头痛，37%出现黄疸，30%出现发热，10%出现瘙痒，很快出现黄疸病迅速升高。

Swansea标准已成为AFLP的诊断工具。具体指标如下表：

表1 Swansea标准的具体指标

氨基转移酶显著升高，以及高胆红素血症是AFLP的典型生化异常表现。肝衰竭的表现有肝功能异常、肝性脑病、凝血异常和低血糖症等。肾功能不全和胰腺炎比较常见。

2. AFLP的影像学特点

肝脏超声可见回声增强。CT检查可见肝密度低于正常（正常时肝密度等于或低于脾）。影像学检查也可无明显异常。有研究显示，即使是使用敏感度优于超声的CT扫描技术，半数AFLP患者仍检测不出异常。Eugene Schiff在其著作《希夫肝脏病学》中提示：临床实践中，不应因这些辅助检查而推迟分娩，尤其重症病例，根据临床资料和常规生化检测资料也可做出诊断。

3. AFLP的病理学特征

AFLP的经典病例特征为：肝总体结构未改变，肝细胞内微泡型脂肪浸润、肿胀；细小的脂肪滴围绕细胞核分布，因而胞质呈泡沫状。

图1 一例AFLP患者的病理切片1（来源：见参考文献[3]）

图2 一例AFLP患者的病理切片2（来源：见参考文献[3]）

虽然肝脏活检是金标准，但由于需要及时治疗，且活检为有创检查，故很少进行活检。

AFLP的治疗原则

2016年美国胃肠病学院（ACG）临床指南建议：

➤ AFLP妇女应及时分娩；观望性处理是不合适的。

➤ 所有发生AFLP的母亲及其孩子均应接受LCHAD分子检测。

➤ 应密切监测AFLP母亲的后代是否有LCHAD缺乏的表现，包括低酮性低血糖症和脂肪肝。

AFLP的治疗原则是迅速分娩和最大限度的支持治疗，保证血容量和正常血糖及电解质平衡，纠正DIC。

自然分娩对于合并凝血功能障碍孕妇，可最大限度的减少创面出血的风险，但分娩过程可能需要较长时间，加重病情。剖宫产能使分娩更快结束，但有可能引起大出血，可根据孕妇和胎儿状况严重程度，做个体化选择。AFLP患者如果不能经阴道迅速分娩，则首选剖宫产，但要在血制品准备充分的条件下进行；其优点是时间段，可减少待产过程中的体力消耗，减轻肝脏、肾脏负担。

其他综合性的抢救措施包括纠正凝血功能障碍、纠正低蛋白血症、纠正电解质、纠正低血糖、维持正常血容量，并预防感染及肝昏迷等并发症。

参考文献：

[1] Joy Liu, at al. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management[J]. Am J Gastroenterol 2017; 112:838–846;

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[3] Eugene R. Schiff, Willis C. Maddrey. Michael F. Scorell. Schiff’s Diseases of the Liver [M]. 11th ed.2012.

[4] Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG clinical guideline: liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016 Feb. 111 (2):176-94.

[5] 于乐成, 等． 2016年美国胃肠病学院临床指南：肝脏疾病与妊娠[J]. 临床肝胆病杂. Apr 2016.