血压133 65是怎么回事(血压133/65是怎么回事)

血压133 65是怎么回事(血压133/65是怎么回事)

特别鸣谢

病例提供医生
陈桐帅山东大学齐鲁医院
指导专家
荣冰山东大学齐鲁医院
陈桐帅
医师，山东大学齐鲁医院心内科博士，山东大学齐鲁医院心内科电生理团队成员
担任山东省医师协会心律失常专业委员会青年委员，山东生物医学工程学会心律专业委员会房颤卒中防治工作委员会委员。
毕业后从事心律失常相关工作，完成房颤、房扑、室早、室速、室上速等各种类型心律失常射频消融手术近1000例。
发表SCI论文10篇，以第一作者身份完成2篇，其中一篇获《美国生理学杂志年度优秀论文》。目前承担国家自然基金青年基金一项。参加《高血压及相关因素在心血管重构中的作用机制及临床转化研究》项目荣获教育部科学技术进步奖二等奖。

荣冰
山东大学齐鲁医院心脏电生理医生，医学博士，副主任医师
在临床一线从事心血管疾病的诊疗工作十五年，系山东大学齐鲁医院心律失常介入诊疗中心和房颤中心主要术者。
主要研究方向：临床心脏电生理和心房颤动的发生机制、标准化和个体化诊疗及经导管介入治疗。
自2007年从事阵发性室上速、房性心动过速、心房颤动、室早、室速等快速心律失常心电生理检查和消融治疗，进行导管消融手术逾3000台，年完成心房颤动射频消融300余台。兼任山东省房颤中心联盟秘书处秘书，山东大学齐鲁医院房颤中心秘书，山东生物医学工程学会心律专业委员会秘书，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会创新委员会委员，山东生物医学工程学会心律专业委员会委员和青年委员会副主任委员，山东省医师协会心律失常专业委员会委员和青年委员会副主任委员，山东省房颤卒中防治委员会委员，中国医师协会心律学专业委员会全国心律失常治疗规范和新技术培训导师。
以第一作者在《BMC Cardiovasc Disord》《Nitric Oxide》《Journal of cellular and molecular medicine》《The American journal of cardiology》等期刊发表SCI论文多篇，并参编多部论著。获山东省优秀中青年科学家科研奖励基金1项，课题荣获山东省科技进步二等奖。
5月17日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 - From cases to best resolutions》线上查房课程第六期顺利举办。

今天小编带您回顾本期课程的第一个病例—房颤合并心衰治疗临床实践。

病史资料

患者女性，67岁。
【主诉】发作性心慌3年余。
【现病史】患者3年前无明显诱因出现心慌，伴胸闷、憋喘及活动受限，伴双下肢水肿，无发热，无头晕头痛，无眼前发黑，无胸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等不适，行心电图示房颤，室性早搏，T波改变，电轴轻度左偏，为行进一步诊治遂于2018-04-07日就诊于我院并收入我科，入院后查BNP1230pg/ml，行心脏彩超示LVEF：0.31 ，左房38mm，左室55mm，左室收缩功能减低。经食道超声：左右心房及左右心耳未探及明显血栓。颈动脉超声：右侧颈动脉粥样硬化斑块形成。排除禁忌后于2018-04-09行电生理检查及射频消融治疗，2020-11发作性心慌症状再次出现，自诉心慌发作时心率在140~150次/分，伴胸闷、喘憋及活动受限，其中一次发作伴眼前发黑，持续10余秒，间断口服可达龙0.2g tid，倍他乐克缓释片95mg qd，治疗，10天前加用达比加群150mg bid，现为行进一步治疗收入我院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食正常，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
【既往史】否认高血压、糖尿病等慢性病，否认肝炎结核等慢性传染病史及密切接触史，6年前因“右侧胫腓骨骨折”行骨折内固定术，否认重大外伤史及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种室随当地。
【入院查体】体温36.7℃，心率65次/分，血压133/84mmHg，体重97kg，身高160cm，神志清，精神可；全身皮肤及黏膜无黄染；心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。
【辅助检查】
2021.4.25心脏超声 LA 45mm，LV 48mm，RA51*45mm，RV 25mm，EF0.54（2018.4 EF0.31）TEE：左、右心房及左右心耳未探及明显血栓
NT-proBNP结果1230ng/L（300~450）
余三大常规常规、凝血系列、肝肾功、电解质未见明显异常
心电图：见图1

图1
【入院诊断】
1.持续性房颤心功能II级（NYHA） 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊疗思路

【分析】
一、病例特点：
1、老年女性，慢性病程、急性发作。
2、因“发作性心慌3年余”入院。
3、既往：否认高血压、糖尿病等慢性病
4、体检示：体温36.7℃，心率65次/分，血压133/84mmHg，体重97kg，身高160cm，神志清，精神可；全身皮肤及黏膜无黄染；心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。
5、辅助检查：LA 45mm，LV 48mm，RA51*45mm，RV 25mm，EF0.54，双房扩大；心电图提示房扑。
二、治疗经过：
完善术前检查及排除手术禁忌后于2021.4.27行电生理检查及射频消融术
图2
房扑特点：CS5/6激动提前，周长285ms，先前行肺静脉、房顶线及二尖瓣峡部线消融，提示房扑可能起源于左房
图3
肺静脉验证传入阻滞：观察到左肺静脉有电位恢复，于左上肺静脉后顶部补点消融至肺静脉传入阻滞，房扑未终止
图4
电压图显示消融部位为低电压区，剩余心房基质尚健康，结合电压信息及传导顺序，确定该心动过速channel位于二尖瓣峡部
图5
二尖瓣峡部心内膜放电无效，对应心外膜部位消融终止房扑
术中抗凝：患者体重97kg，术前停服达比加群150mg一次，房间隔穿刺后根据体重给予肝素10000u，10分钟后监测ACT时间500秒，1小时后复查ACT423秒
术前凝血功能

术后4小时复查凝血

术后第二日，排除穿刺点血肿及心包渗出后，讲达比加群150mg bid减量至110mg bid，患者未出现出血及卒中事件，顺利出院。

讨论总结

问题一：房颤合并心衰患者，手术时机如何把握？
答疑：2018年2月1日，新英格兰杂志（NEJM）发表了一篇关于房颤合并心衰导管消融的文章，比较了LVEF约为35%的心衰合并阵发性或持续性房颤患者，行导管消融与药物治疗的远期效果。平均随访37.8个月，对患者死亡率及心衰恶化再入院率等硬终点进行比较。

患者入组情况（图1）：筛选3013名患者，共纳入398名患者，将患者进行随机分组，最终有363名患者随访至主要终点，其中消融组179名，药物治疗组184名。

图1
患者基线特征见表1，可见纽约心功能分级（NYHA）以II级最多，消融组和药物组分别占58%和61%；III级次之，分别占29%和27%。房颤类型以持续性房颤为多，消融组和药物组分别占70%和65%，其中超过一年的持续性房颤分别为28%和30%。消融组和药物组的左房平均扩大至48.0mm和49.5mm，LVEF分别低至31.5%和32.5%。
结果显示，消融组的主要终点事件显著降低。次要终点，消融组的全因死亡、心衰入院、心血管死亡及心血管入院相比药物治疗组显著降低。
比较两组患者的KM生存曲线，可以见到无论是心衰恶化和全因死亡的主要终点，还是二者的复合终点，消融组较药物治疗组均具有明显优势。
通过患者的ICD程控记录，可以获得两组的窦性心律维持情况，结果显示消融组为63.1%，药物治疗组仅为21.7%。随访末期两组的LVEF均有提高，但在消融组平均达8.0%，其中阵发性房颤合并心衰患者提高约7.1%，持续性房颤合并心衰患者提高约10.3%。而在药物治疗组仅为0.2%。因此，对于房颤合并大心房心衰患者来讲，导管消融仍是最佳治疗方案。

参考文献：
[1] Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):417-427. doi: 10.1056/NEJMoa1707855.
[2] Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med. 2008 Oct 23;359(17):1778-85. doi: 10.1056/NEJMoa0708234.

来源：CDQI