大家好，我是傅医生。

患者王某，男，56岁。

两个月前王某出现腹部疼痛，主要位于上腹部，疼痛为一阵一阵的，当时感觉是胃疼，到药店买了胃药，吃了药，疼痛没有缓解。

不得已，王某来到县医院消化科看病。

消化科马大夫值班。

马大夫询问了王某病情。

胃这个部位疼，一阵一阵的，是不是胃病？王某问。

不好说，不一定就是胃病，也有可能是胆囊炎。马医生说。查个腹部彩超看看吧！

既然来了，胃镜也检查一下吧，省的膈应了。王某说。

做了胃镜和腹部彩超检查。

结果很快就出来了，结果提示:浅表性胃炎，胆囊稍增大，壁厚，内回声不均匀。

胃的毛病不大，有胆囊炎，你肚子疼可能是胆囊炎症引起来的，吃点消炎药和利胆片就行了，平时注意清淡饮食，避免吃油腻食物。马大夫说。

吃了几天药，王某发现肚子疼的症状确实减轻了。

过了大概一个月左右，王某晚餐后又出现了肚子疼，这次疼得要比之前严重，整个右上腹部不能用手摁，疼得直叫唤。

王某连夜来到急诊科，急诊医师询问病史，排除了心梗等疾病后，酌情使用了止疼针，开了腹部彩超和CT检查。

结果提示胆囊体积增大，壁后，内密度不均匀，胆总管稍扩张。

急诊医师说:考虑胆囊炎。

开了住院证，入住消化内科治疗。

挂上抗生素、保肝、护胃的药物，第二天肚子疼的症状就缓解了。

抽了血发现转氨酶增高，胆红素正常。

主管医生说:你胆总管稍扩张，建议查下胆管核磁共振，看胆管里有没有结石。

核磁共振就不用做了吧，好几百块钱呢，我现在肚子也不怎么疼了。

打了几天的针，王某就办理了出院手续。

又过了大概半个多月，王某再次出现腹痛，并且伴有发热、打摆子的症状，体温高达39.4度。

王某喝了退热药，体温算是被压了下来。王某撒尿发现小便有点黄，和之前的颜色不一样。

王某媳妇儿说:你脸色看上去也有点黄，眼睛也黄了。

王某有点慌神了，听说眼睛黄、小便黄是肝脏出了问题，会不会得了肝病啊。

第二天，王某又来到了县医院消化内科住院，做了相关检查。

肝功提示转氨酶及胆红素升高。

腹部CT提示胆总管稍扩张，胆总管下端显示不清，似可见结节状影，占位不能排除；胆管核磁共振提示胆总管扩张，胆总管下端占位，肿瘤不能除外。

王某拿着检查报告单来到医生办公室，哆嗦地说:医生，这咋回事啊？我看上面说长了肿瘤。

主管医生看了结果说:不能除外，但也不一定就是肿瘤。

你现在发热、黄疸的症状，是由于胆管下端不通畅，胆汁排泄不出去，胆汁淤积并感染引起来的，一般比较常见的原因有肿瘤和结石，现在相关检查没有发现明显的结石，所以说肿瘤的可能性是有的。主管医生说。

还有其他检查能确诊吗？王某家属问。

还可以做两个检查，肿瘤标志物和腹部增强CT，这两个检查也有重要的指导意义。

抽了血，又做了腹部增强CT。

结果出来了，肿瘤标志物CA199较高，腹部增强CT提示胆总管下端似可见结节状软组织影，胆管癌不能排除。

请肝胆外科医生会诊。

很快肝胆外科医生就到了。

查看了王某的情况，阅读了相关检查。

肝胆外科医生把王某家属喊到医生办公室。

现在王某诊断为阻塞性黄疸，肿瘤不能除外，这个病不管是肿瘤还是结石或者其他情况，因为存在胆管阻塞，有手术探查指征，需要转到外科手术治疗。肝胆外科医生告诉王某家属。

能确诊是肿瘤吗？家属问。

基层医院影像学的检查毕竟有限，现在确诊困难，能够确诊的方法就是打开胆管探查，查看胆管里面到底是结石还是肿瘤，或者其他情况，手术探查也是确诊一种疾病的诊疗方法。外科医生说。

王某被转到肝胆外科病房治疗。

家属询问手术治疗的方式及预后情况？

主管医生说:手术最可能存在两种结果，第一种，胆总管下端是结石，这就好说了，直接切开胆管，把石头取出来，然后放置T型管引流，术后2个月左右再返院拔除T型管。

第二种情况胆总管下端是肿瘤，这样的话手术就比较复杂了，预后也不是特别的好。可能需要做胰腺十二指肠切除术，这是个比较大的手术，需要把包括胆管、胰头、十二指肠、部分胃切除，然后再跟肠管吻合，这种手术创伤挺大的，治疗效果主要跟肿瘤的恶性程度以及与周围组织是否浸润有关。

胆管癌作为高度恶性肿瘤，患者5年生存率比较低，目前研究数据表明，其5年生存率大概在20%-40%。对于早中期的胆管癌，进行根治性手术以后，再辅助以综合性的治疗，患者3年存活率能达到70%以上。在提高患者生存率方面，可以辅助化疗以及靶向治疗，这是最近比较流行的治疗方案。

能转省级医院治疗吗？家属问道。

当然可以。

花费大概多少钱？

总共花费大概需要十万块钱吧。

十万块钱也不是小数目，听说省级医院手术，专家不一定都上台，是不是这个情况？家属问道。

这个问题吗？我没法回答你，你可以想一想啊，如果每台手术专家都上台，再加上需要看门诊、开会或者下去会诊手术，那么专家岂不是要累死。外科医生说。

这么说的话，可以请专家来做手术了？

是的，可以请专家来会诊手术。

那你们给请个专家来做手术吧，给请个省里面最好的专家。家属说。

好的，马上安排。

把王某的病情介绍以及影像学检查发给了省医院的专家，专家看了检查结果后回复:不能排除肿瘤，存在手术指征，可以手术。

手术预约在周日下午。

期间，继续给王某抗感染、解痉、保肝输液对症治疗。

王某妻子回家到处筹钱，把喂的几头猪和粮食也卖了，凑了几万块钱。

输了三天针，周六，给王某复查了肝功能和肿瘤标志物CA199。

下午，复查的血结果出来了，CA199和胆红素两个指标都降低了，但是还是高于正常范围。

外科医生向家属交代这次复查血的结果。

按照正常情况，如果是肿瘤的话，胆红素会越来越高，很少有降低的，现在胆红素和肿瘤标志物都降低了，这是好的现象，但还是不能排除肿瘤的可能，有手术探查的指征。外科医生告知王某家属。

家属同意继续请专家周日下午手术，即使不是肿瘤，有专家来主刀，手术做的漂亮，术后恢复的也顺利。家属说。

周日下午，专家如约而至。

王某被推进手术室，手术开始。

鉴于患者黄疸指数以及肿瘤标志物指标下降，先微创手术切除胆囊，然后打开胆管探查胆总管下端到底是个什么情况。

术中探查胆囊肿大，切除胆囊，胆囊内可见浓稠胆汁及泥沙样结石；探查见胆总管稍增宽约10mm左右，打开胆总管，胆道镜进入探查，发现胆总管下端没有肿瘤，也没有结石，胆总管下端黏膜充血水肿，可见较多的絮状物。

专家说:从胆总管下端的炎症来看，应该是由胆囊排出的泥沙样结石，引起胆总管壁水肿，阻塞了胆总管，进而引起了胆管炎（发热、黄疸、腹痛）症状，住院后通过抗感染、解痉治疗，十二指肠球部奥狄氏括约肌松弛，结石排出胆总管，所以胆总管阻塞解除了，黄疸指数缓慢下降，不是肿瘤，误诊了。

肿瘤标志物高是怎么回事？

在炎症刺激作用下，肿瘤标志物也可以出现一过性升高。

误诊了是好事啊！比确诊了肿瘤强多了。专家说。将胆总管下端的絮状物清除干净，放置了T型管引流胆汁，手术结束。

结束语

在临床医学中，有时候有些疾病通过有限的辅助检查是很难确诊的，在某些特殊情况下只有手术探查才能确诊，所以临床中存在一定的误诊。

像阑尾炎的误诊率就高达20%，所以说:手术误诊了不一定就是坏事，可以说它是通过一种有创操作排除了一种疾病，确诊了另外一种疾病的诊断过程，否则，可能永远都不知道患者得了什么病。

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