抗乙肝病毒治疗，出现转氨酶升高，需要注意哪些情况，在临床上经常遇到这种现象，是出现耐药吗？

一般来说。临床中出现抗病毒中出现转氨酶升高，需要区分三种情况。

第一种是有可能出现治疗应答不佳，表现为病毒水平出现反弹，伴随肝功能的异常，常见是低病毒血症、不完全应答、原发性无应答甚至耐药的情况发生。

比如说之前使用拉米夫定、阿德福韦酯抗病毒治疗出现应答不佳，甚至耐药的患者，这次选择单用恩替卡韦抗病毒，有可能存在交叉耐药现象，也会出现这种情况。也有少部分人没有规范服药抗病毒药，随意停药、漏药以及不在相对固定的时间点服药，都有可能出现应答不佳的情况发生。

碰到这些种情况，需要及时调整抗病毒治疗方案。一般初治选用过二线药物抗病毒的患者，这次抗病毒治疗，都推荐选用替诺福韦抗病毒，可以有效避免交叉耐药的情况发生。如果之前使用恩替卡韦抗病毒出现耐药，或存在应答不佳，也建议选择替诺福韦，必要时联合恩替卡韦。此外，不管选用什么药物，都要确保正确的服药方式：恩替卡韦做到空腹，替诺福韦随餐服用，才能保证足够的血药浓度。

第二种情况是抗病毒过程出现的一过性转氨酶升高，常见是一过性谷丙转氨酶升高。这在抗病毒治疗也是比较常见的现象，有不少患者在使用干扰素抗病毒期间，在抗病毒早期、中期甚至后期都有可能出现转氨酶升高。也有少数患者使用恩替卡韦或替诺福韦也会出现一过性转氨酶升高。

疗程中谷丙转氨酶异常可能与干扰素诱导的免疫清除有关，机体在清除感染乙肝病毒的肝细胞的同时，转氨酶的升高不可避免，这是机体对干扰素免疫应答的表现。在实际临床经验中，抗病毒治疗过程中出现一过性谷丙转氨酶波动可能提示有更好的疗效。

目前不少属于干扰素使用的优势人群，在单用或联合干扰素抗病毒过程中，出现谷丙转氨酶的升高，能提示有更强的免疫清除能力，清除cccDNA的能力也更强。在治疗的随访观察中发现，这类人群表面抗原下降会更快，实现功能性治愈的希望也更大。

第三种情况就是不排除存在其他致病因素导致的肝脏损伤的可能。临床中表现为病毒水平快速下降，甚至已经转阴，病情已经稳定，但是在后期的复查中发现谷丙转氨酶升高，提示有肝脏损伤。如果抗乙肝病毒过程中，病毒持续阴性，其他指标也复常较久时间，后期出现谷丙转氨酶升高，需要排除其他因素对肝脏的损伤，最常见的就是脂肪肝、酒精、药物、不良的生活和饮食方式，这些常见因素都容易导致肝损损伤。

在治疗乙肝中出现谷丙转氨酶升高，如果能排除前面两种情况，就需要考虑有无第三种情况的可能了。

不管是哪种情况，只要出现谷丙转氨酶异常，尤其是表现为转氨酶的持续异常或升高，在积极调整药物、规范服药方式、祛除其他致病因素的基础上，也可酌情使用抗炎保肝药。如果转氨酶持续异常，提示肝脏损伤持续存在。肝脏炎症一直存在，肝脏的病理改变会从坏死性炎症向纤维化进展，肝病进展就容易导致肝脏基础变差，后期要维护肝功能的稳定也就更困难。

肝脏持续存在的炎症，是出现纤维化和进展的病理基础。所以在抗乙肝病毒治疗中，积极规范抗病毒治疗，规范服药，避免其他致病因素对肝脏的损伤，保持健康的生活和饮食方式，是保证治疗效果，达到治疗目标的关键。