肿瘤相关性肠梗阻

肿瘤相关性肠梗阻，又称恶性肠梗阻，其定义为原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。晚期肿瘤合并恶性肠梗阻的发生率约为5％—43％。最易出现恶性肠梗阻的前三位肿瘤分别为卵巢癌、结直肠癌、胃癌。多数恶性肠梗阻发生于无法治愈的肿瘤晚期或者终末期，临床治疗十分困难。需要引起足够的重视。

一、恶性肠梗阻的病理生理

正常人体分泌的消化液由肠道透过黏膜的吸收维持肠腔内“分泌一吸收”的平衡。恶性肠梗阻发生后，肠腔内“分泌一吸收”失去平衡，液体在肠腔内聚集并引起肠腔扩张。扩张的肠腔吸收能力下降、分泌能力增强，形成“分泌一扩张一分泌”的恶性循环。由于肿瘤相关性原因，肠内容不能顺利通过整个肠道，肠道运动的协调性同时也出现障碍，进一步加重肠道的扩张。梗阻肠道的“分泌—扩张一运动”引发恶性肠梗阻的诸如腹胀、恶心、呕吐、腹痛等一系列症状。长期的肠腔内压力升高也可造成肠壁血运障碍，诱发肠壁水肿、坏死、穿孔等并发症。同时梗阻局部细菌繁殖，肠道屏障损坏，肠菌群发生纵向移位，细菌毒素入血、诱发感染、中毒。

二、恶性的分类

恶性肠梗阻的原因包括恶性肿瘤占位直接引起机械性肠梗阻和肿瘤相关功能性肠梗阻。恶性机械性肠梗阻多由肿瘤的占位效应所引起，也可由抗肿瘤治疗所引起。梗阻部位多见于小肠，约占50%；其次为结肠，约占30%；也有部分患者同时出现结肠及小肠梗阻，约占20%。这部分患者多由恶性肿瘤广泛侵犯、播散而来，在三者中预后最差。恶性肠梗阻的梗阻部位可单发，也可多个。肠腔外占位由原发肿瘤、肠系膜和网膜转移灶、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位为原发肿瘤或转移癌腔内生长、及恶性肿瘤沿肠壁环形生长；肠壁内占位为恶性肿瘤沿肠壁内部纵向生长所致。抗肿瘤治疗，如放疗或手术后出现的肠粘连、肠道狭窄，腹内疝，粪便嵌顿等，也是引起恶性机械性肠梗阻的常见原因。

恶性功能性肠梗阻又称动力性肠梗阻，指非肿瘤占位效应直接导致的肠梗阻。多由肿瘤浸润肠系膜、肠壁肌层，肠道神经丛所致。包括副癌综合征性神经病变、慢性假性肠梗阻(CIP)、麻痹性肠梗阻、化疗药物神经毒性作用等。

三、恶性肠梗阻的诊断与评估

恶性肠梗阻的诊断并不困难，要根据病史、临床表现和影像学检查等综合进行诊断。患者既往存在恶性肿瘤病史，或者有恶性肿瘤腹部手术史，放疗或者腹腔内灌注化疗等肿瘤治疗史；有着间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面 图1。

一旦明确恶性肠梗阻，需进行细致的临床评估，以明确预后，指导进一步的临床治疗。恶性程度的评估可分为肿瘤本身的评估及对患者全身评估两个方面。肿瘤本身的评估需借助病理学及影像学手段，了解病理组织学及分化程度、病灶部位、浸润情况等。梗阻部位近口侧者（十二指肠、小肠梗阻）多见间歇性呕吐，呕吐物可见胆汁且无臭味。粪便样呕吐物多提示结肠梗阻。脐周剧烈疼痛，间歇时间短者提示小肠梗阻。结肠梗阻则疼痛较轻，间歇时间较长。排便和排气消失提示完全性肠梗阻，不全性肠梗阻可间歇排便。间歇性水样便系因肠道细菌导致粪便液化。系统评估则包括对患者恶心呕吐，排便排气消失等消化道症状的评估，及对血生化、电解质等血液学指标的评估。还包括对患者的营养状态，体力活动状态，以及心理活动状态的评估。

四、恶性肠梗阻的治疗

恶性肠梗阻的主要冶疗方法可分为手术治疗及非手术治疗两种方式。手术治疗包括肿瘤根治术，肿瘤减积术（肠段切除），肿瘤姑息术（肠段吻合；肠造瘘），纤维粘连松解术等术式。适用于单节段梗阻，无大量胸腹水及广泛腹腔转移，生命体征平稳，营养状态好的患者。对于局限肿瘤单发病灶机械性肠梗阻者，清除手术视野内全部病灶。可延长生存时间，为化疗创造条件。对于肿瘤非局限性单部位机械性肠梗阻，化疗非敏感荷瘤者，切除梗阻部位肠段及其病灶，可减少肿瘤负荷，疏通梗阻肠道，为进一步治疗的实施提供保障。对于肿瘤病灶局部严重浸润单部位机械性肠梗阻者，局限期或非局限期化疗非敏感荷瘤者，非切除梗阻部位肠段及其病灶，肠道旁路术或肠造瘘，达到疏通肠道的目的。而原发病灶根治术、腹部放疗、腹腔灌注化疗导致腹腔纤维化引起肠梗阻，可行粘连松解术以处理。

对于一般情况差、高龄、腹腔广泛转移、大量腹水、既往曾行腹腔或盆腔放疗等无法进行手术的患者，需采取保守治疗。这部分患者应慎用化疗药物，禁食水，胃肠减压，防治感染，规律灌肠。对于完全性肠梗阻不能进食的患者，要注意肠外营养支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。同时，生长抑素类似物可以抑制胰肠消化液分泌、胃酸分泌、减少内脏血流、增加水电解质的吸收，可明确改善患者预后。

肠梗阻的CT改变

参考文献：

1. Krouse RS.Surgical palliation of bowel obstruction. Gastroenterol Clin N Am,2006;35:143-151.

2. 冯威健《 NCCN 姑息治疗临床指南 (2011 版)》解读. 中国全科医学: 医生读者版, 2011, 4(4): 10-12.