妊高症

　　【概述】
　　＊妊娠期高血压：是妊娠与血压升高并存的一组疾病
　　＊发生率5%～12%。
　　＊严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。
　　＊病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。
　　【高危因素】
　　①孕妇年龄≥40岁、首次怀孕（初孕妇）、妊娠间隔时间≥10年
　　②子痫前期病史、子痫前期家族史（母亲或姐妹）
　　③抗磷脂抗体阳性
　　④高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向
　　⑤初次产检时BMI≥35kg/m2
　　⑥本次妊娠为多胎妊娠
　　⑦孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg
　　⑧低社会经济环境

　　【病因学说】
　　①子宫螺旋小动脉重铸不足 “胎盘浅着床”，胎盘血流量减少；
　　②炎症免疫过度激活 “免疫超负荷”；
　　③血管内皮细胞受损
　　→ 扩血管物质合成减少： 一氧化氮（NO）、前列环素 I2
　　→ 缩血管物质合成增加：内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）
　　④遗传因素
　　⑤营养缺乏 低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏。
　　

　　【基本病理生理变化】
　　全身小血管痉挛
　　

　　【对母儿的影响】
　　

　　NHELLP综合征：
　　→转氨酶 ↑↑↑
　　→血小板 ↓↓↓
　　→溶血 ↑↑↑

　　【分类及临床表现】
　　妊娠期高血压
　　子痫前期
　　子痫
　　慢性高血压并发子痫前期
　　妊娠合并慢性高血压

　　【诊断】
　　

　　【鉴别诊断】
　　

　　【治疗】
　　治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。
　　原则：
　　

　　1.妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。
　　（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧、饮食含充足的蛋白质、热量。
　　（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。
　　精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg睡前口服。
　　（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

　　2.子痫前期
　　治疗原则：
　　

　　（1）解痉：首选硫酸镁
　　》【用药指征】
　　①控制——子痫抽搐及防止再抽搐；
　　②预防——重度子病前期发展成为子痫；
　　③子痫前期临产前用药，预防——抽搐。
　　》【用药原则】
　　①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；
　　②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48小时；
　　③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。
　　》【用药方案】
　　①静脉给药（先静推，再静滴）
　　推：负荷量—— 4～6g硫酸镁溶于25%GS 20ml静推
　　滴：维持量—— 1～2g/h静滴
　　每日总量：一般不超过25g
　　疗程：用药时限一般不超过5日
　　②深部臀肌内注射
　　为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌注一次
　　用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml

　　》【硫酸镁中毒表现】
　　极易中毒：治疗有效浓度为1.8～3mmol/L，超过3.5mmol/L发生镁中毒。
　　使用硫酸镁必备条件：
　　①膝跳反射存在
　　②呼吸≥16次/min；
　　③24h尿量≥400ml，17ml/h；
　　④备有10%葡萄糖酸钙；
　　⑤肾功能不全、心肌病、重症肌无力时应慎用或减量使用。
　　膝跳反射减弱和消失
　　》提示：硫酸镁中毒
　　》【硫酸镁中毒解救】
　　——第一步：停药
　　——第二步：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注（5～10分钟）

　　（2）降压：
　　【目的】预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎并发症。
　　【降压指征】
　　◎收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg的高血压孕妇——必须降压治疗；
　　◎收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥100mmHg的高血压孕妇——建议降压治疗；
　　◎妊娠前已用降压药治疗的孕妇——应继续降压治疗。
　　【降压目标】 130/80～155/105
　　◎为保证子宫胎盘血流灌注
　　→ 血压不可低于130/80mmHg
　　◎孕妇无并发脏器功能损伤
　　→ 收缩压应控制在130～155mmHg、
　　→ 舒张压应控制在80～105mmHg
　　◎孕妇并发脏器功能损伤
　　→ 收缩压应控制在130～139mmHg，
　　→ 舒张压应控制在80～89mmHg。
　　◎降压过程
　　→ 力求平稳，不可波动过大。
　　【降压药物】
　　口服：拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪
　　静脉：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪
　　高血压危象：硝酸甘油、酚妥拉明、
　　硝普钠（不宜在妊娠期使用）
　　一般不用：利尿剂
　　不推荐使用：阿替洛尔、哌唑嗪
　　禁止使用：ACEI（普利）和ARB（ 沙坦）

　　（3）利尿：不主张常规应用利尿剂
　　【指征】仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。
　　【药物】呋塞米、甘露醇。
　　（4）促肺成熟
　　孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

　　（5）适时终止妊娠：
　　【终止妊娠的指征】
　　---中心含义---
　　胎儿——肺已熟——可以终止了
　　母体——病太重——不得不终止
　　病情可控+胎儿不熟——期待（延长孕周）
　　①妊娠期高血压、子痫前期的孕妇（轻度）——可期待至37W。
　　②重度子痫前期患者？
　　◎妊娠＜24周——终止妊娠；
　　◎妊娠24～28周——看条件——决定是否期待治疗；
　　◎妊娠28～34周——
　　经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；
　　如病情稳定，可期待治疗，并转诊；
　　◎妊娠≥34周患者——胎儿成熟后可终止妊娠；
　　◎妊娠≥37周——终止妊娠。
　　

　　3.子痫
　　

　　（1）地西泮：
　　10mg肌内注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）可用于预防子痫发作。
　　1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。
　　（2）苯巴比妥钠：
　　控制子痫发作时给予0.1g肌内注射。
　　预防子痫发作时给予30mg/次口服，3次/日。
　　由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。
　　（3）冬眠药物：
　　可控制子痫抽搐，仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
　　通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉缓慢滴注。

　　【预测与预防】
　　主张联合多项指标综合评估预测
　　1.高危因素
　　2.生化指标
　　包括：可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）
　　胎盘生长因子（PLGF）
　　胎盘蛋白13（PP13）
　　可溶性内皮因子（sEng）
　　3.子宫动脉多普勒血流检测
　　●妊娠20～24周时进行
　　●如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。
　　可能有效的预防措施有：
　　1.适度锻炼
　　2.合理饮食
　　3.补钙
　　4.阿司匹林