导读

头痛在正常人群普遍存在，轻可影响心情，重则寻死觅活，可谓身心健康的冷血杀手。而对于孕产妇这一类特殊人群而言，受睡眠、情绪、激素水平等多种因素影响，头痛更成为棘手的难题。挖掘孕产妇头痛背后的元凶对于胎儿及孕产妇自身意义重大，合理的用药更是救命稻草。本文旨在评估孕产妇头痛的诊断评估和管理，旨在加强临床医师对此特殊人群的重视。

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

头痛的评估流程

1. 排除子痫和先兆子痫

先兆子痫是妊娠期常见的严重疾病，头痛是严重先兆子痫的特征，也是子痫的先兆。先兆子痫为既往血压正常的女性在怀孕20周后新发的高血压和蛋白尿，在孕妇中约占2%-8％；子痫被定义为先兆子痫和癫痫大发作，轻度和严重先兆子痫患者发病率分别为0.6％和2-3％，其死亡率为0%-14％，主要因脑缺血或出血。此外，两者常可合并其他神经系统疾病，如急性缺血性梗死（AIS）、脑内和蛛网膜下腔出血（ICH和SAH）以及脑静脉窦血栓形成（CVT）等。先兆子痫患者通常伴有双侧悸动性头痛，伴有视力模糊和闪烁的暗点，但神经系统常无阳性体征。

因此，对于≥20周的孕妇出头痛考虑子痫/先兆子痫时，需及时进行进一步检查排查，减少不良后果。

2. 鉴别原发性和继发性头痛

当排除子痫和先兆子痫后，当孕产期妇女出现头痛时，需要鉴别原发性头痛和继发性头痛，以下三道选择题该如何选择？

①患者既往有原发性头痛，孕期再发（性状同前）；

②患者既往无原发性头痛，孕期首次出现严重头痛；

③患者既往有原发性头痛，孕期疼痛的性质、强度和相关症状较前不同。

常见的孕产期原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等，在孕前就可出现；继发性头痛常合并其他神经系统疾病，也是其疾病诊断的线索之一，及时发现并诊治对于改善预后十分关键。因此，孕产妇头痛的病因评估需要临床医师重点把关。

原发性头痛

1. 偏头痛

一般情况：偏头痛常为单侧、搏动性疼痛。伴或不伴恶心、呕吐、畏光、畏声等，触发因素包括压力、视觉刺激、天气变化、硝酸盐、禁食、睡眠障碍和某些食物等，而体内激素水平变化也是偏头痛发作的一个关键因素——孕期体内雌激素水平变化，容易诱发头痛。

妊娠期变化：据统计，美国女性偏头痛的患病率约为18%，生育期为其发病高峰期，约2%的女性在孕期首次出现偏头痛（孕前三月）。其中1-10%为无先兆性偏头痛（MO），而先兆性偏头痛（MA）发病率为10-14%，且孕期更易恶化。

研究表明，约1/2-3/4有偏头痛病史的女性在孕期偏头痛症状明显改善，发作频率和强度显著降低，且随孕周增加，平均疼痛强度和持续时间逐渐降低；另有5%的患者症状加重。且月经期偏头痛、无先兆偏头痛和妊娠早期症状缓解的患者头痛改善最明显。偏头痛复发最常见于产后，多出现在产后一周内，而随后疼痛可迅速缓解，可能与雌激素水平突然下降、产后抑郁或由于新的父母角色及其它环境因素（睡眠剥夺、焦虑、担忧和心理适应）等有关。此外，产后偏头痛最多见于月经期偏头痛，而母乳喂养可减少发病率。

并发症和风险：多数情况下，偏头痛治疗与否对妊娠结局（包括先天性异常）影响不大，但先兆子痫相关性高血压的风险可能增加，后者低出生体重（早产、小于胎龄儿）的风险增加有关。

2. 紧张性头痛（TTH）

一般情况：TTH是最常见的头痛类型，主要表现为头部压力或紧绷感，可伴胃肠道不适、对光声和气味敏感性增加（较偏头痛少见），主要由心理压力引起肌肉疼痛。

妊娠期变化：TTH占妊娠期头痛的26％，与偏头痛相反，TTH在妊娠期常无明显变化；另有研究表明，因妊娠后体内血清素和内啡肽水平变化，TTH可有改善。

并发症和风险：THH可能导致早产风险增加。

3. 丛集性头痛（CH）

一般情况：CH是一种相对少见的原发性头痛，女性多见，一次发作持续数周至数月，随后为缓解期，疼痛加重迅速，并几分钟内达到高潮，程度严重，常伴单侧自主神经症状，如鼻塞、流泪、面部出汗或眼睑水肿。

妊娠期变化：目前研究表明，丛集性头痛可与生殖激素变化联系较少，孕产妇CH严重程度和发作频率无明显变化。

并发症和风险：目前暂无相关不良事件报道。

继发性头痛

妊娠期高凝状态、雌孕激素水平变化等均为继发性头痛的危险因素。既往研究认为，妊娠期继发性头痛的发病率为14.3％至52.6％。一项研究发现，继发性头痛在孕产妇急性头痛中占35％，其中妊娠期高血压约占51％（主要为先兆子痫）、可逆性后部白质脑病综合征（PRES）、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）和急性动脉高压。

既往阴性的头痛病史、血压升高和神经系统检查异常是妊娠期急性继发性头痛的主要危险因素。在妊娠中期，新发头痛可能表明存在假性肿瘤；严重的姿势性头痛必须排除自发性低颅压。欧洲头痛联合会（EHF）发表了关于原发性头痛的技术调查的共识声明，当出现警示标志（表1）时可行颅脑MRI或CT进一步检查（考虑对胎儿安全性，不建议使用造影剂）。

表1 继发性头痛的警示标志

继发性头痛与原发性头痛在临床特征方面难以鉴别，此外，偏头痛是继发性头痛的独立危险因素。继发性偏头痛是脑静脉血栓形成（CVT）、先兆子痫、出血性或缺血性卒中、蛛网膜下腔出血（SAH）、RCVS、PRES、特发性颅高压（IIH）或垂体卒中等危重症的线索，需及时鉴别，早期处理，避免出现严重不良后果。表2归纳了妊娠期、产褥期女性继发性头痛的主要临床特征。

表2 孕产妇常见继发性头痛特征（点击可查看大图）

注：PRES =后部可逆性脑病综合征。RCVS =可逆性脑血管收缩综合征。CVT =脑静脉窦血栓形成。IIH=特发性颅内高压，FLAIR =流体衰减的反转恢复。MRV =磁共振静脉造影。

管理与治疗

考虑药物潜在的致畸性，妊娠和哺乳期女性头痛首选非药物治疗，包括合理作息、避免情绪刺激、适当运动等。但当非药物治疗难以控制，持续存在的头痛仍可导致患者压力增加、睡眠不足、抑郁、营养摄入不足等问题，对孕产妇本身和胎（婴）儿造成不良影响。一般而言，母乳喂养期间婴儿的相对药物剂量小于10%则被认为是安全的，母乳喂养后立刻服药，并与下次哺乳时间至少4间隔小时可将不良事件风险降至最低。因此，对于孕妇及哺乳期妇女而言，合理谨慎的药物治疗是重要的救民稻草，但也是需要临床医师斟酌再三的选择。表3和表4分别总结了妊娠期和哺乳期头痛患者药物选择的参考意见。

表3 妊娠期头痛患者药物选择 （点击可查看大图）

注：不良反应是已知的已证实的副作用。关注点包括基于有限数据的推测，但因果关系不明确。TR1，孕早期；TR2，孕中期；TR3，孕晚期；AE，不良反应；ADHD，注意力缺陷/多动症；CM，先天性畸形；CH：丛集性头痛；MOH，药物过度使用性头痛；TCA，三环类抗抑郁药；ACE-I，ACE抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；I.V.，静脉注射。

表4 哺乳期头痛患者药物选择（点击可查看大图）

注：不良反应是已知的已证实的副作用。关注点包括基于有限数据的推测，但因果关系不明确。TR1，孕早期；TR2，孕中期；TR3，孕晚期；AE，不良反应；ADHD，注意力缺陷/多动症；CM，先天性畸形；CH：丛集性头痛；TCA，三环类抗抑郁药；ACE-I，ACE抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；I.V.，静脉注射。

总结

妊娠期头痛是临床医师尤其是神经科、妇产科医师值得关注的问题，尤其是对于孕20周后的女性，首先需要排查子痫/先兆子痫的可能。此外，对于头痛病因的追溯及治疗也需要全面详尽的思考，为孕产妇与胎（婴）儿争取最大程度的健康保障。

参考文献：

[1] Negro A, Delaruelle Z, Ivanova T A, et al. Headache and pregnancy: a systematic review[J]. The journal of headache and pain, 2017, 18(1): 106.

[2] O'Neal M A. Headaches complicating pregnancy and the postpartum period[J]. Practical neurology, 2017, 17(3): 191-202.

[3] Wells R E, Turner D P, Lee M, et al. Managing migraine during pregnancy and lactation[J]. Current neurology and neuroscience reports, 2016, 16(4): 40.

[4] Edlow J A, Caplan L R, O'Brien K, et al. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum women[J]. The Lancet Neurology, 2013, 12(2): 175-185.

[5] Mitsikostas D D, Ashina M, Craven A, et al. European headache federation consensus on technical investigation for primary headache disorders[J]. The journal of headache and pain, 2015, 17(1): 5.