新冠疫情期间，血液科患者可获得的医疗资源有所减少，对广大的淋巴瘤患者产生了一定的影响，面对医疗资源紧张、交通不便以及医护人员与患者的交叉感染风险等问题，在降低新冠病毒感染风险的同时，如何保证淋巴瘤患者的持续规范化治疗成为血液科医生和患者共同关注的话题。

为解决疫情之下患者就医的实际困难，履行社会责任，医脉通邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院的李军民教授、上海交通大学医学院附属同仁医院的刘立根教授、上海市第六人民医院的常春康教授和复旦大学附属华山医院的陈波斌教授参与“百大名医，最美相伴”淋巴瘤名医在线答疑公益活动，希望通过现场直播与互动的形式为淋巴瘤患者答疑解惑。【医脉通】将精彩问答整理如下，供广大医生和患者参考。

问题1

患者3个月前诊断为原发纵隔弥漫大B细胞淋巴瘤，诊断后进行了3个疗程R-DA-EPOCH方案治疗。现在受到疫情影响，只能在当地医院治疗，继续使用R-DA-EPOCH方案。但当地医院没有长春新碱和多柔比星，用长春地辛和表柔比星代替是否影响疗效？

专家解答

首先，该患者需要继续进行R-DA-EPOCH方案治疗是毫无疑问的。另外，可以用长春地辛和表柔比星替代长春新碱和多柔比星，但是表柔比星需要做剂量调整，与多柔比星进行等效计算。

问题2

非霍奇金淋巴瘤患者，10个月前PET-CT发现巨脾伴有多发淋巴结肿大2cm左右，8个月前行切脾手术，6个月前确诊为滤泡性淋巴瘤，随后进行了6个疗程的R-CHOP治疗，第4疗程后PET-CT评估为完全缓解，评分1分。目前刚结束治疗不久，是否需要维持治疗？如何降低复发率?

专家解答

滤泡性淋巴瘤是会出现复发的，需要进行维持治疗。维持治疗方案有很多种，目前比较肯定的方案是采用利妥昔单抗进行维持治疗，每3个月一次，维持2年，是可以降低复发率的。另外，如果患者年纪较轻，符合移植条件，患者本身有意愿的话，可以考虑在完全缓解后进行自体造血干细胞移植，可以降低复发。

问题3

患者13个月前病理诊断为侵袭性B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化，后进行了6个疗程的CHOP方案化疗，8个月前结束化疗。10天前新发现右侧胸部皮下两个肿大的淋巴结大小约2.5*2cm，质硬，光滑，可移动，边界清楚。该如何治疗？

专家解答

患者新发病灶位置浅表，建议到当地医院进行粗针穿刺活检，如果穿刺活检病理结果还是侵袭性B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化，则需要按照新发疾病对待，重新进行全身评估。另外，患者末次化疗后未满一年，如果确定是淋巴瘤复发，则需要对治疗方案进行调整，可以选择二线方案进行治疗。

问题4

患者滤泡性淋巴瘤1-2级，IV期，进行4个疗程R-CHOP和1个疗程CHOP方案治疗，第4疗程PET评分2分。目前已维持治疗1.5年，将于今年6月结束。患者乙肝携带，肝功正常，HBV-DNA阴性。可否进行CAR-T治疗？

专家解答

滤泡性淋巴瘤1-2级是惰性淋巴瘤，虽然容易复发，但是疾病进展较慢。如果患者年龄较大，某些治疗的强度不需要过强，可以继续使用美罗华进行维持。目前国内有很多学者在进行CAR-T相关的研究，主要适用于复发难治、现有治疗方案疗效不佳的患者，或者治疗疗效短暂，疾病侵袭性强的患者。该患者目前无需考虑CAR-T治疗。而且，目前不能确定CAR-T治疗可以治愈淋巴瘤，国内CAR-T治疗还处于临床试验阶段，该患者很难符合临床试验的入组条件。

问题5

滤泡性淋巴瘤患者，8个疗程R-CHOP治疗后完全缓解，利妥昔单抗每三个月维持治疗1年零9个月后出现全身多处淋巴结肿大，肠镜取结肠滤泡样凸起活检病理结果为滤泡性淋巴瘤。下一步该如何治疗？可否参加PI3K抑制剂的临床试验？

专家解答

首先要明确该患者是1/2/3a级惰性滤泡性淋巴瘤，还是3b级侵袭性滤泡性淋巴瘤。如果是惰性，没有明显症状，没有脏器功能受损，血象正常，无大肿块，可以进行随访观察。如果是侵袭性的，需要按照弥漫性大B细胞淋巴瘤进行治疗，考虑到该患者既往接受过8个疗程R-CHOP治疗，再用R-CHOP可能疗效不好，可以考虑选择二线治疗方案，在此基础上还可以进行CAR-T治疗；完全缓解后行自体造血干细胞移植。如果患者符合临床试验入组条件，我们鼓励患者参加临床试验，部分患者是可以获益的。

问题6

患者于江西当地医院就诊疑似原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤，合并2型糖尿病、高血压，想到上海接受治疗。现在可以收治吗？如果不能的话，现在应该怎么办？

专家解答

受疫情影响，上海的医院在外地患者收治方面把控严格，建议患者在当地接受治疗，江西省内三级医院的血液科基本都可以满足患者的治疗需求。如果当地医院不能满足治疗所需的药物浓度监测，如大剂量甲氨蝶呤化疗，患者可以选择进行全颅放疗，达到完全缓解后每三个月来复诊。

问题7

弥漫大B细胞淋巴瘤患者，原发结肠病灶已经手术切除，目前状态良好，低危组IPI评分0。医生建议6个疗程R-CHOP+2R方案治疗。目前经济情况只允许进行4个疗程R-CHOP治疗，如果只做4个疗程R-CHOP有没有影响呢？

专家解答

有研究资料显示，对于全身评估复发风险低的患者，可能4个疗程R-CHOP治疗就够了，甚至有学者在尝试只用2个疗程R-CHOP。从临床经验来看，确实有个别患者可以通过2-4个疗程R-CHOP达到完全缓解，并维持4年、甚至10年不复发。但该患者还需要与自己的主治医生充分沟通，进行充分的评估，确定该患者是否为预后良好、复发风险低的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，拟定个体化的治疗方案。

问题8

GCB型弥漫大B细胞淋巴瘤老年高龄患者，既往高血压、冠脉支架，肌酐135μmoI/L，尿蛋白+++，体重减轻。肠道淋巴瘤占位(已手术)，双表达，ki67-95%。初始治疗单用来那度胺是否合适？有何利弊？来那度胺停药一段时间再继续用是否会造成耐药？

专家解答

该患者为高度侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤老年患者，当地医生考虑到患者高龄、基础疾病复杂等原因进行了来那度胺单药治疗。李军民教授认为该患者采用来那度胺单药治疗很难控制病情，如果患者身体状况允许，可以在来那度胺的基础上加用美罗华进行R2方案治疗；考虑到患者年龄大，可以先采用CVP方案等不使用蒽环类药物的方案进行治疗，如果不能控制病情发展，可以尝试采用Rmini-CHOP方案进行治疗。另外，在目前的治疗阶段还不存在来那度胺耐药问题，因为来那度胺的疗效还不能确定。

最后，李军民教授表示，在新冠疫情特殊时期，我们通过线上直播问答的方式进行在线答疑，以后类似工作会陆续开展，希望可以通过这种特殊的方式给予患者帮助。陈波斌教授强调，在特殊时期，医生与患者要同舟共济，如果患者出现病情变化，可以通过电话等渠道与主治医生充分沟通，如果疾病进展较快、出现明显的不适症状，需要及时到医院就诊；如果病情稳定，尽量减少医院就诊频率；希望患者能够早日康复。常春康教授表示，侵袭性较高的淋巴瘤患者，在与主治医生充分沟通的基础上，尽量在当地按时进行规范化的诊疗。相信不久之后新冠疫情就能够得到有效控制，淋巴瘤患者的诊治也可以恢复正轨。刘立根教授表示，患者的治疗方案主要由患者的主治医生团队进行制定，线上答疑只能为患者提供参考，希望患者能够与主治医生保持密切沟通，进行规范诊疗。

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