验肾功能溶血高是怎么回事(化验肾功溶血怎么回事)来自公众号：血液透析那些事儿，点击「链接」进入，欢迎关注
血液透析中因管路折曲引发的急性溶血是威胁患者生命的并发症之一。溶血原因很多，其中因管路折曲发生的溶血，虽然其发生率很低，但其危害极其严重，引发高血钾症、急性胰腺炎等并发症、甚至引起死亡，因而它是一个不容忽视的透析安全问题。
那么，及时发现并采取有效措施就显得尤为重要。
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透析护士理清管路折曲引起的溶血的原因、诊断、预防与处理等问题，引起透析医务人员对管路折曲引起溶血的高度重视，尽最大可能避免血液透析中溶血的发生，保证患者透析安全与最佳透析效果。
溶血血液透析中发生的溶血现象，指的是血液透析管路中的红细胞，因受到以下因素:如氧化剂或还原剂作用，或低渗透压，透析液温度过高，机械应力作用，使红细胞膜损伤，而使其内的血红蛋白被释放到血浆中，从而引起一系列病理变化。
许多有关血液透析管路折曲所引起的溶血事故的报道表明，这类事故在许多国家都发生过，且有不少溶血事故被漏诊或漏报。有些病例的溶血事故直到透析结束后才被发现，或经过化验检查才得以确诊，因而耽误及时救治。
因此, 必须引起高度注意，预防溶血的发生，以免发生悲剧性后果。
请看下面的案例分享：
2例国外溶血的典型案例由高爽整理研究2个典型的案例：
管路内径狭窄引起的溶血1998年，在5月3~23日期间，美国3个州7个血液透析中心，发生爆发性溶血事故共计30例，3个州的发生率分别为13/118，12/298，5/62。而在这段期间之前都从未发生过溶血事故。
经检查溶血的原因是：所用的这批透析管路存在不同程度内径狭窄，这是生产过程中所形成的堵塞 (管路材料残留物) ，由于内径狭窄程度差异，引起的溶血发生率不同，症状与后果也不同。其中10名患者入ICU治疗，2人死亡。该批管路的生产厂家，在全美紧急召回该批管路，防止了溶血的扩大。
透析管路折曲引发的溶血Sweet et al.报道于1989年12月~1990年12月期间，在一门诊血液透析中心共发生溶血事件10例，其中8例入院治疗，1例死亡。所有患者在血液透析开始后平均2.5h，出现严重腹痛或后背痛。7例红血球压积显著降低，血液样本离心后显示粉红色，所有患者的血清结合珠蛋白 (Haptoglobin) 都有降低，<60mg/dl，乳酸脱氢酶增高者9例，>634u/L。6例发展成胰腺炎。
管路折曲的产生与所用管路有关，这批管路带有动脉壶，且连接血泵到动脉壶的管路又过长，固定装置不适合，因而易于发生折曲，在更换该管路后，未再发生事件。
【注意】高爽强调指出，采用新置的透析管路时，务必仔细检查其有无导致管路狭窄或折曲的欠缺，以免发生溶血事件。
机械性溶血的机理及危害1、血液透析中机械性溶血机理
【原因分析】机械性溶血通常由血液回路不同程度的阻塞引起，包括：
针头的开口贴近血管壁，或受到皮下血肿压迫，使血流严重受阻；单针透析（现已消失）血泵滚筒压力过大，管路折曲，使血液受到剪力作用而发生的。管路折曲多发生于从泵后到透析器入口间这一段，尤其在固定或支撑管路夹子附近和接近透析器入口的那一段管路。由于目前一般透析机并未安装对泵后动脉压的监测报警装置（除床旁机），无法了解这段管路的压力变化的具体数值。除非发生非常严重的管路堵塞，通常不会引起泵前动脉压和静脉压的显著变化，也就不能激活机器报警。
（血液怎么流向泵后，一系列的压力变化，让你不得不关注血泵前后的压力问题，血泵为何有时发出“刺啦刺啦”的声音，请往下看）Malinauskas指出，在正常情况下，泵后管路的压力约为400~500mmHg，管路折曲时，可使泵后管路压力增高到1100~1500mmHg，而泵的滚筒对管路所产生的压力最高可达1300~2400mmHg，只有泵后管路压力超过泵的滚筒压力时，才能使血液倒流向泵前面，而降低泵压挤送出血流速率，并降低泵前动脉压(负的绝对值减低)，同时静脉压也降低。当2种压力降低值超过原先设定的报警阈值(如25mmHg) ，即可激发声音和灯光(黄色)报警；而超过50mmHg时，则发出声音与红色报警，并停止泵转。
红血球在单纯压力增高条件下，不会受到破坏溶血，却可由于血泵强制驱使血液通过狭窄的管路，使红细胞处于破坏性剪力作用之下，迅速发生溶血。
上述情形，在患者呈现症状前，这种溶血现象往往被医护人员忽视，即使听到报警，可能由于对溶血危险性缺少了解与重视，就随意将报警静音，而未对管路是否发生折曲进行核查，仍继续透析直至患者出现症状，才停止透析，有的甚至坚持到透析结束，使溶血危害加重，甚至死亡。
2、溶血的危害
溶血不但引起患者的不适症状，还可引起贫血，加重血流动力学的不稳定性，发生溶血性血管收缩和高血压，冠状动脉和脑组织供血障碍，或透析中出现低血压，血氧饱和度下降。
如对引起溶血的原因未能及时查清，并给予正确处置，由于症状得不到缓解，被迫停止血液透析，势必降低透析效果。严重溶血可引起急性胰腺炎、高血钾症、心律失常，甚至死亡。
溶血对患者所造成后果的严重程度与患者自身因素有关。尿毒症患者的红血球的生存期明显缩短，氧化应激加重，抗氧化能力降低，都促使患者发生不同程度溶血。
血液透析溶血的诊断简介【症状与体征】透析中严重的溶血会导致恶心，呼吸急促，腹部/背部疼痛，发冷和急性高血压发作。
【颜色变化】严重溶血患者甚至出现皮肤颜色变为棕色。血液管路泵后段，尤其在静脉壶处的血液颜色，呈现葡萄酒色；将取出的血液样本离心后，上清液显示粉红色；
【化验】血液化验检查可见血清结合珠蛋白明显降低至消失, 乳酸脱氢酶显著增高，红细胞压积减少。
【压力方面】由于压力报警装置对程度不太严重的溶血不能有效报警，主要还需医护人员和技师检查管路的安装状况，包括管路有无折曲，以及有无异常明显的搏动，管路内血液有无变色等，管路的压力变化及趋势进行监视，如动静脉压力同时明显降低(>25mmHg) ，就可能发生管路折曲。
Lindly et al报道指出，机器发出漏血报警，有可能因红细胞膜破损，血红蛋白进入血浆，通过高通性透析膜而引起的, 应排除因溶血所致。为了鉴别诊断，还应排除引起溶血的透析液相关因素等。
1、宣传教育
透析单位应将管路折曲而引起溶血的危险及其防治的宣传教育，作为规章制度予以落实。
【重点1】应将其提高到安全教育的高度来提高认识，还应不断提高血液透析理论水平，特别对导致透析中动静脉压力改变的因素加强认识，其中包括：患者生理状况，血液透析参数设定，血液循环管路有无折曲，有无静脉针脱出(Venous Needle Dislodgement, VND)等。
【重点2】护理人员一定要明确，决不能只依靠血液透析机的安全监测系统报警，判断是否发生管路折曲和溶血，而必须对患者和管路加强监视力度，包括监测频度与认真程度，以预防或及时发现与处理溶血事件。
【重点3】要特别重视对透析后回到病房或住处的患者，或在家透析的患者进行宣传教育，使他们高度重视溶血的危险性，加强预防措施并掌握适当的应对方法。
2、预防措施
首先，必须对患者、透析机、体外循环的压力及血液管路本身进行全面监视，以预防或及时发现溶血的发生。根据文献报道[2]，提出具体措施如下:
建议使用机器配套的专用管路，检查有无因包装所致的管路折曲。按透析机厂家的说明书要求安装管路, 避免因安装的过松或过紧，而发生管路的折曲，特别检查管路支撑架夹子和管路至透析器入口处。尤其在为患者上机，人员工作紧张，繁忙时，更要严格遵守查对制度，并认真记录与签名。治疗中应 (建议每30min) 检查回路有无折曲。注意管路有无强烈的跳动, 此现象可能与管路阻力过大有关。治疗的最初几分钟内，启动压力报警系统，并且定期检查回路压力有无持续的改变，判断压力变化的原因，特别在需要重新设定压力限值后，更要监视压力变化。血流阻力增高通常引起回路压力的增高，而在动脉和静脉回路压力同时的降低，即提示泵后的透析管路发生堵塞。密切监视患者的变化。如果在治疗中病人表现任何可能溶血的症状 (高血压, 恶心, 呕吐, 痉挛, 腹部, 胸部或背部的疼痛, 呼吸短促)，应立即检查管路回路有无折曲，管路内血液有无变色(葡萄酒色) 。通过对血样离心后，对观察血清是否变成粉红色以迅速确定溶血。要重视与肝素泵及转轮血泵有关的报警。当连接肝素泵管路与血液管路连接处的下游的管路发生折曲堵塞，而引起的压力增高导致报警。这时肝素管中可出现返流的血液，或推注肝素时会感觉阻力增大，发现此现象后，应仔细检查透析器及管路的通畅性。在患者治疗记录表单上，记录当进行管路预冲时有无非典型的压力问题，在透析前对患者血管通路的评估。使用压力-时间图时，判别压力变化的趋势是否正常，血液回路动静脉压力是否同时降低，并且在相同的流量速率条件下，与患者前一次治疗的压力数值进行比较，分析管路平均压力是否降低等。建议采用血液流速监测仪器，监视管路狭窄引起的血流速降低，或于血泵后安装压力监测系统，或对管路血液颜色变化的监测系统，并予报警和停止血泵运转联动，以保证患者安全。1、临床表现：
胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。2、溶血原因及处理：
一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。
1>明确病因
血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。透析液相关因素：如透析液钠浓度过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。透析中错误输血。2>处理：一旦发现溶血，应立即予以处理。
重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。严密监测血钾，避免发生高钾血症。3>预防：
透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。避免采用过低钠浓度透析及高温透析。严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染等。*文献分享，让守护更有保障，加油，守护人！
插图来自网络！
【参考】
[1] 高爽.血液透析中管路折曲引发的溶血及其防治[J].中国血液净化,2018,17(02):133-136.
[2]Murcutt G.Guarding against hidden haemolysis during dialysis:An overview.Summary of the EDTNA/ERCA Journal Club discussion Spring 2007[J].J Ren Care, 2007, 33:191-195.
[3]血液净化标准操作规程2020征求意见版
【小编寄语】认真检查耗材，安全预充过程中注意预冲的效果及是否顺利，注意压力变化，认真分析事件发生原因，将伤害降到最低！
