此病例诊断难点包括难以诊断的疾病，其中一些不是很重要。

病例背景

患者男，80岁，因右侧胸痛2天就诊于急诊。胸痛突然发作，持续不断，咳嗽和深吸气时加剧。患者报告基线时有继发于支气管扩张的气促，慢阻肺和美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ级的充血性心力衰竭。自疼痛发作以来，呼吸困难未恶化。

患者1周前咳嗽恶化，伴有褐色痰，低热（37.2°-37.7°C）。服用环丙沙星，症状恢复至基线状态。未使用支气管舒张剂，因其报告称药物“难以忍受”。每日进行两次体位引流，每日服用愈创甘油醚4次。否认发热、寒战或咯血。

无肺结核暴露史。否认下肢肿胀或小腿疼痛，但在入院前4个月内有深静脉血栓形成和肺栓塞病史，服用法华林。无吸烟史、无职业暴露史。家人无肺部疾病。

体格检查

入院时的生命体征：T 36.8°C，HR 93次/分，BP 170/90 mm Hg，RR 26次/分，SpO2 93％。头颈部、中枢神经系统和腹部检查正常。无颈静脉扩张或外周水肿。双肺闻及散在的干啰音，基底湿啰音。心前区闻及3/6级收缩期杂音。无下肢肿胀，消退无压痛。

除了白细胞计数为14.3×103 /μL外，其余血常规正常。INR为2.7，脑钠尿肽（BNP）和心脏酶结果正常。胸片示双侧气腔性疾病，右肺下叶结节，和心脏肥大。CT扫描如图1。

根据CT扫描，患者最可能的诊断是？

A.异物

B.肺栓塞

C.气胸

D.纵隔大肿块

答案：C

讨论

患者CT示右侧气胸。此外，还有一个左侧肺动脉血栓和一个可疑的左下叶结节（未显示）。双侧下肢超声显示深静脉血栓形成阴性。

气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。可以自发地发生，也可由于疾病、外伤、手术或诊断及治疗性操作不当等引起。自发性气胸（SPs）是指没有外伤或潜在诱因导致的气胸。无基础肺部疾病患者的自发性气胸视为原发性自发性气胸（PSP），有基础肺部疾病患者的自发性气胸视为继发性自发性气胸（SSP）。导致PSP的原因包括先天异常、细支气管炎症、侧支通气失调导致的胸膜下肺大泡破裂。PSP好发于高瘦男性，Marfan综合征和高胱胺酸尿症患者的发病率增加。与不吸烟者相比，轻度吸烟者（1-12支/天）的PSP相对风险高7倍，重度吸烟者（> 22支/天）高出102倍。

导致SSP的原因是肺泡或肺大疱的破裂，最常导致的原因是慢阻肺。中至重度慢阻肺患者中10%的气胸可能表现显著，并伴随呼吸衰竭、低血压。而正常肺生理患者中15％-20％的气胸可能导致相对轻度的呼吸道不适。虽然慢阻肺是SSP的主要原因，但许多其他疾病可能导致SSP，这包括哮喘、囊性纤维化、结节病、肺结核、组织细胞增生症X、和肺孢子菌肺炎（更常见于患者HIV / AIDS）。

气胸常表现为急性单侧胸膜炎性胸痛和/或呼吸困难。任何有基础肺部疾病的患者，如COPD或囊性纤维化，呼吸功能突然恶化，尤其是伴有胸痛时，应考虑气胸的可能。过清音、触觉性语音震颤减弱、和气体进入减少是气胸的体征。需注意的是，体征不足以排除体征，尤其是有基础肺气肿的患者，其往往基线时就存在肺过度充气。

气胸的诊断通常是依靠胸片（直立位最佳）或CT扫描。胸片的典型表现包括肺纹理缺失、肺部不对称、胸膜线和纵隔移位。大多数自发性气胸首次发作的患者无需CT扫描；但是，CT扫描有助于评估肺实质，区分原发和继发疾病，并评估复发风险。胸部超声检查可鉴别气胸并具有较好的灵敏度。

气胸患者应立即进行氧疗。观察仅适用于小型原发性气胸患者。小型原发性气胸患者也可以进行简单的抽吸，但是，大多数SSP患者应进行胸腔闭式引流。若患者进展为呼吸衰竭需机械通气，放置胸管优于简单抽吸，因为正压通气将增大气胸。如果气胸有休克症状和体征，必须紧急进行穿刺减压，然后放置胸管。

参考

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[2]Hirsch AW, Nagler J. Reexpansion Pulmonary Edema in Pediatrics. Pediatr Emerg Care. 2018;34(3):216-20.

[3]Shaikhrezai K, Thompson AI, Parkin C, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax - long-term results. Eur J Cardiothorac Surg. Nov 27 2010.