事 例：最近碰到一位老年患者，近1个月活动中出现间断的上腹部闷痛，有憋涨感伴恶心，每次发作大约持续十多分钟，可自行缓解，自认为与饮食有关，在当地医院消化内科就诊，并做了胃镜检查诊断“浅表性胃炎”，给予相应的药物治疗，但症状未见好转，仍有间断上腹部疼痛发作。

老人来我院就诊时恰逢上腹部疼痛发作，记录心电图发现下壁导联ST段压低（心肌缺血，也就是供血不足），给予1片硝酸甘油舌下含服，约2-3分钟症状缓解，再复查心电图提示ST段恢复正常。住院后行冠脉造影显示右冠中段狭窄95%，给予支架置入及药物治疗，上述症状未再发作。

这位老人感到很奇怪，“我明明没有胸口疼啊，只是觉得肚子有点疼，怎么会是心绞痛呢？”

实际上，事例中的老人的病情在临床上是十分常见的。很多患者出现心肌缺血发作时并非表现为典型的心绞痛，而是表现为牙痛、咽喉部紧缩感、左肩部疼痛及上腹部疼痛等不典型症状，对于经验丰富的医生常常通过询问病史即可迅速做出诊断，但很多患者甚至有些非心内科医师因为对此不太了解而延误最佳的诊治机会。

因此，我们希望大家能够熟悉典型和不典型的心绞痛症状，当出现心绞痛发作时，请尽早就医，记录症状发作时的心电图（很重要），对疾病的诊治具有十分重要的意义。

典型心绞痛症状：

1、部位

典型的心绞痛应该位于胸骨(胸部正中)后或心前区，可以向咽喉部、左肩部、左前臂内侧或下颌部等部位放射，不同患者的心绞痛可在不同部位，但同一患者的多次心绞痛发作部位相对固定。疼痛部位多为一片而非一点。

2、性质

心绞痛并非是指通常意义锐利的疼痛，而通常表现为烧灼感、紧缩感 、压榨感、憋闷感或窒息感等，而很少表现为针扎样或刀割样疼痛。

3、诱因

\"劳力型心绞痛\"是最常见的心绞痛类型，通常发生于体力活动(如快速行走、骑自行车爬坡或上楼等)过程中，而非活动结束后。除活动外，诱发原因也可能是情绪激动、饱食或寒冷的空气刺激等。部分患者可发生于安静休息或者睡眠时。短时间内频繁发作，多代表冠脉血管病变不稳定，有发生急性心肌梗死的可能，需进行积极有效的治疗。

4、持续时间

典型的心绞痛持续时间为3-5分钟，很少超过15分钟。持续数秒钟或数小时的疼痛通常不是心绞痛。当持续胸痛超过20分钟时，要怀疑是否为急性心肌梗死所致。

5、缓解方式

在体力活动时发生的心绞痛，停下活动，原地休息数分钟或舌下含服硝酸甘油，通常可以在数分钟内缓解。对疼痛时间较长，休息和(或)服用硝酸酯类药物不能缓解者，不能排除发生急性心肌梗死的可能性，更应该尽快就医。

不典型心绞痛症状：

1、上腹痛

在临床上，上腹部/剑突下疼痛或不适等非典型心绞痛症状。常常误认为是胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、甚至阑尾炎等消化系统疾病，多数患者到医院就诊会看消化内科或普通外科，经过一系列血生化检查、B超、胸片、胃镜等检查却找不出病因，而延误最佳治疗时机。对于突然出现腹部疼痛，必须及时进行心电图等检查，在排除冠心病心绞痛或心梗的前提下，再进一步进行其他检查。

图片来源于网络

2、牙痛

有相当一部分心绞痛患者会表现为牙痛，甚至下颌部疼痛，而无典型的心前区或胸骨后疼痛。尽管表现为牙痛，但这些症状常常与活动、生气、激动等诱因有关，每次持续数分钟，休息后或含服硝酸甘油会在几分钟内缓解，看牙科未见异常。反而牙疼时查心电图常可发现心肌缺血。

因此，我们建议那些在口腔科进行检查无明显异常，或牙齿疾病不重但处理后仍有明显牙痛，甚至拔牙后疼痛仍未缓解的患者，需及时到心内科就诊，完善心电图等相应检查。

3、左后背痛、左肩痛或左上肢痛

心绞痛还会引发另一些牵涉性疼痛，主要包括左肩部、左后背部、左上肢、甚至左手指部疼痛。尤其是这些部位疼痛与前胸痛一起发作时，更需格外引起警惕。这常常是心肌缺血后引发的牵涉痛，也常由劳累、情绪激动等因素而诱发。

4、咽喉部疼痛

有些心绞痛患者表现为咽喉部的疼痛，部分呈紧缩感，俗称“鬼掐脖”。对于这类疼痛，一旦符合心绞痛的其他特点，如与活动相关、持续时间数分钟、休息或含服硝酸酯类药物可以缓解等，要首先怀疑系不典型的心绞痛，可进一步完善心电图等检查。

5、胸闷不适

部分心绞痛患者并不表现为疼痛，而是以胸部不适、气短、乏力、头晕、恶心等症状就诊，也有可能是不典型心绞痛的表现。对于那些具有吸烟、高血糖、高血压、高血脂等冠心病高危因素的病人不要轻视胸闷，要仔细鉴别，避免漏诊。

6、眠中疼醒、大汗

如在睡眠中突然疼醒、伴有大汗、濒死感，有可能是变异性心绞痛，疼痛程度通常很剧烈，但醒后坐起或含服硝酸甘油后可迅速缓解。这是由于向心脏供血的冠状动脉发生了痉挛引起部分心肌突然的血流中断，如不缓解即会进展为心肌梗死。

7、突然晕倒

部分老年患者心绞痛发作时可以伴发快速或缓慢性心律失常，导致晕厥甚至猝死。因此，对于突发的晕厥患者，排除了其他原因应警惕是否系心肌缺血所致，进行动态的心电图观察或持续的心电监护很有必要。

8、胸骨后烧灼感

有些患者以胸骨后烧灼感为主要表现，常描述为“火辣辣的疼”，有时伴有反酸、嗳气等消化道症状，需要与反流性食管炎相鉴别。

总之，心绞痛系症状性诊断，即对于典型的劳力性心绞痛，经验丰富的医生常常通过询问病史即可做出诊断。但对于不典型的心绞痛，需仔细进行鉴别，排除消化道及肺部等其他脏器导致的疼痛。

对于患者而言，当发生心绞痛时，尤其是不典型心绞痛时，应尽早就诊，及时记录发作时的心电图，必要时行冠脉CTA或冠脉造影明确冠脉解剖情况，若存在严重的冠脉狭窄可进行支架植入或搭桥手术治疗。

（以上图片来源于网络）