我们先来看一个病例，男，76岁，退休人员，十几年以来无明显诱因地乏力、怕冷、胸闷、精神不振，近1年伴阵发性胸骨后压榨痛。既往有“高脂血症”病史，在内科门诊就诊，辅助检查发现心包积液、心肌缺血，收入病房。初步诊断：1.冠心病、心绞痛、心衰；2.高脂血症。经抗栓、扩冠、利尿、调脂等治疗，症状无缓解，高血脂未下降。次年例行体检，查甲状腺功能提示：甲状腺功能减退症。停用抗栓、扩冠等治疗，加服左甲状腺素片12.5μg/天，3个月后左甲状腺素剂量渐增至100μg/天，症状消失，心包积液完全吸收，复查甲状腺功能、血脂及心肌酶均恢复正常。随访5年无心绞痛发作。

甲减是一种较常见的疾病，临床症状多种多样且缺乏特异性，同时甲减常常合并血脂紊乱、贫血、心脑动脉硬化、老年性痴呆、慢性胃炎等多系统疾病，病程较长者可出现冠心病、心力衰竭等并发症，容易与老年患者器官功能减退伴发的衰老症候群相混淆，对诊断造成困难。老年甲减患者的症状往往比较隐匿，易被忽视，准确及时作出诊断更加困难，常导致治疗偏差甚至进入误区。老年常见慢性病如冠心病等若合并有甲减时，二者的临床表现重叠多样，故一旦疑及甲减，应及时行甲状腺功能测定，以明确诊断。

一、临床表现

1.甲减常见临床表现

(1)皮肤：

特征性表现是黏液性水肿，表现为面部、小腿前面、手、足的非凹陷性水肿。同时皮肤增厚、粗糙、干燥。由于真皮及表皮增厚、血流减少及有些病人存在贫血，皮肤苍白、发凉。皮脂腺和汗腺分泌减少，加重皮肤干燥。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。头发、眉毛及四肢毛发脱落。指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆裂。

(2)心血管系统：

甲状腺激素减少使心肌收缩力减弱、心率减慢。这些血流动力学变化使脉压差变小，组织血供减少。皮肤血供减少使得皮肤发凉、苍白及怕冷。

严重原发性甲减患者心脏扩大，心音弱，这主要是由于富含蛋白质和氨基葡聚糖的液体渗漏到心包腔导致心包积液所引起的，同时心肌也是扩张的。

(3)呼吸系统：

声带增厚引起声嘶较常见。部分病人有胸腔积液，但很少达到引起呼吸困难的程度。阻塞性睡眠呼吸暂停较常见，随甲状腺功能异常的纠正，睡眠呼吸暂停现象可以消失。

(4)消化系统：

舌常肥大。食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。胃排空延缓，肠蠕动减弱导致恶心、呕吐、腹胀、便秘。转氨酶水平（肝脏功能）可以升高。胆囊扩大，收缩迟缓。

(5)神经系统：

甲状腺激素对中枢神经系统的发育有重要作用，如发病始于胎儿及新生儿期，缺乏甲状腺激素导致大脑皮质细胞发育不良，髓鞘形成延迟，表现为生长和发育迟缓、智力障碍，称为呆小症。如果甲状腺激素缺乏未能在出生后早期得到纠正，大脑的损害将不可逆转。成年人的甲状腺激素缺乏对神经系统的损害不太严重，临床上表现为疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降、动作迟缓，淡漠、嗜睡，腱反射迟钝。

(6)肌肉骨骼系统：

肌肉痉挛、疼痛、发僵常见，气温低时更明显。肌肉收缩和舒张迟缓导致动作笨拙缓慢，腱反射迟钝。甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻，表现为矮小，且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短。

(7)造血系统：

由于氧的需要量减少、红细胞生成素减少、月经过多及铁吸收障碍，红细胞数量减少，约25%的甲减病人贫血。

(8)泌尿系统：

尿量减少。尿酸可升高，可能会出现轻度蛋白尿。肾脏对水的排出减少及亲水性物质在组织中积聚导致水潴留，使总体液量增加，低钠血症常见。

(9)生殖系统：

甲状腺激素对两性的性发育和生殖功能均有影响，青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退，不排卵。孕酮分泌不当，致子宫内膜持续增生，导致月经过多和月经紊乱。怀孕机会减少，易致流产。男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。

(10)能量代谢系统：

能量代谢减弱、产热减少，表现为食欲不振、怕冷。有糖尿病者患甲减后胰岛素用量应减少。血脂升高。

(11)免疫系统：

容易发生感染。

2.黏液性水肿昏迷

也可称为甲减危象，病死率可达50%以上。

绝大多数发生在61～70岁之间。90%的患者昏迷发生在寒冷季节，低体温是黏液性水肿昏迷的标志和特点，体温不升(35℃以下)，部分患者体温低至27℃以下，常危及生命。

3.老年甲减

老年甲减的大多数症状容易和衰老的表现相混淆。

如怕冷、便秘、反应迟钝、皮肤干枯等。

二、发病机制

1.黏液性水肿

含透明质酸、黏蛋白、黏多糖的液体在组织内浸润，在皮下浸润致使皮肤肿胀，表皮萎缩、角化；肌纤维的浸润引起骨骼肌及心肌退行性变，甚至坏死。

2.甲状腺

由于病因的不同，甲状腺可以萎缩或肿大。甲状腺缩小者甲状腺滤泡及胶质部分或全部消失，出现致密透明样的纤维组织。甲状腺肿大者，早期可见甲状腺滤泡细胞增生、肥大，胶质减少或消失；久病者甲状腺呈结节状，滤泡上皮细胞呈扁平状，滤泡内充满胶质。

3.诊断及治疗

甲减诊断并不困难，抽血进行甲状腺功能检查即可以确诊。用甲状腺激素治疗效果良好。除了抗甲状腺药物及甲状腺次全切除术引起的暂时性甲减外，其他原因所致的甲减应长期服用甲状腺激素。

三、预后

一般治疗2～3个月后都能收效，病人面目接近正常，可参加一般活动甚至轻工作。大多数病人经过小剂量的甲状腺素片治疗都能生活自理，坚持家务劳动或工作，但比起正常人仍显示智力稍迟钝或反应较慢。少数重型黏液性水肿低温昏迷患者，可因垂体危象而死亡。

四、预防

1.定期筛查

建议在老年人或大于35岁的人群中每5年筛查1次，以便发现临床甲减患者；特别是孕期妇女、不孕症和排卵功能异常者；以及有甲状腺疾病家族史或个人史，症状或体检提示甲状腺结节或甲减、1型糖尿病或自身免疫功能紊乱和希望妊娠的妇女，更需筛查。

2.防止复发

坚持服药是重要措施。

文/综合内科 苏可