我们再来谈一谈影响针灸取效因素的第二个话题，关于针刺。

关于针灸治疗过程中的针刺内容，本科《针灸学》教材论述了三个方面的内容，第一针刺工具的选择，第二针刺手法的选择，第三针刺时机的选择。其中针刺的时机问题，因为除了在针刺过程中要考虑之外，在整个的治疗的过程中也需要考虑，所以我把这个关于时机的话题单独列出来，后面再说。这里我先说关于针刺内容的前两个方面，以及教材里没有提到的，但是在临床中可能意义更加重要的，关于针刺练习方面这些看似无形的三方面内容。

首先说一下关于对针具的选择，针具的选择，包括选择不同的针灸器械，比如是是使用毫针还是使用三棱针，是使用艾灸还是拔罐；也包括对毫针长短粗细的选择。

通常我们根据病症的不同，或者病症部位的不同来选择针具。比如手指脚趾麻木，我们选什么针具呢？这个部位的问题通常要用到放血的方法，所以我们选三棱针或者放血笔。比如我们诊查到病人脐下松软，可以诊断与肾气虚弱有关，这种情况我们扎针的效果没有艾灸好，所以我们使用艾灸的方法。如果遇到小朋友特别怕针，我们可以使用揿针。同样的使用毫针，我们可以根据部位不同，选择长短不一样的针具。

总之这个针具的选择，要因人因病而异。教材中关于毫针粗细的问题，通常都是说强壮的用粗针，虚弱的用细针，这种观点是完全从患者的角度出发，也不能说完全不对。但是针灸操作效果更多的应该去看施术者的水平，也就是医生的水平，如果这个医生指力强，手指敏感，那么就应该使用细针，这样的针更容易去感知患者身体气血的情况，而不是根据患者的强壮程度来决定使用什么样的针。

我们再看针刺手法的选择。关于针刺手法，无非就是补与泻两个方面。所谓虚则补之，实则泻之。那么我们在判断清楚虚实之后，就可以采用相应的补泻手法了。谈到补泻手法，古代文献尤其是元代之后的文献中记载了非常多的各种补泻手法，有兴趣的可能参考《金针赋》，这其中可能大家最耳熟能详的就是烧天火与透天凉。很多人可能被这些看起来很酷炫的动作所吸引，又是阳九又是阴六，但是这些方法内经并没有提到，现代临床中也没有证据表明会那些复杂动作的补泻操作其临床效果就更优秀，所以我个人观点，针灸临床起作用的关键因素不在于各种补泻手法，而在于是否得气，得气与否，或者说气至与否才是针灸是否起效的关键。

那么得气或者气至，为什么会有那么重要的意义呢？

我们先来理解一下什么是得气与气至？

什么叫得气呢？如果把一个人比做是一栋功能齐备的行政大楼，大楼里出了乱子，就相当于一个人生了病。那大楼里为什么会出了乱子？是因为楼里负责处理相关问题的人没有好好工作，或者说没有干好他应该干的活，所以出了乱子。对于人来说，就可能是哪个脏腑出了问题。通常情况下，这个楼里的人应该会自己解决问题，现在可能是因为某种因素无法进行了，就是相当于人体出了问题一样，其实正常情况下人体也有自愈的能力，生病了就是某种因素影响的，不能进行正常的自愈工作了。

这时候楼外的人需要干什么呢？需要进到楼里来帮助解决这个问题。最简单的方法或者说对楼里干扰最小的方法是楼外的人跟楼里的人说，这里出了问题你该去解决。这基本上就是针灸思路，让楼里的人自己去解决问题，也就是激发人体的自愈能力。

楼外的人走进楼里，跟楼里的负责人接触上了之后，建立了沟通，这就叫得气。所谓的补泻，在这时，就可以理解为，楼外的人去支配这个楼里的负责人干这干那，而事实上，不需要去支配，楼里的每个都是各负其责各司其司，就相当于人的自愈能力一样，只需要提醒，不需要干涉。

所以说，楼外的人和楼里的人接触上了这就叫得气。气至是什么意思呢？楼里的人看见你来了，就把楼里的问题自己解决了，这就是气至。比如，胃的问题是足三里负责的，我们在足三里扎了一针，针与足三里处的气血建立了联系之后，这就是得气，当针刺足三里后，胃的问题解决了，这就是气至。

这就是我强调的为什么针刺手法不是最重要的，因为人体有强大的自愈能力，找到激发自愈能力的穴位，也就是准确的选穴，比操作手法重要的多。

未完待续！