50岁男人一天三次正常(50岁男人3天一次正常?)50岁男人一天三次正常(50岁男人3天一次正常?)
01患者的基本情况
张某，男，58岁，身高172cm，体重77Kg，平时生活规律，坚持锻炼。因“发现2型糖尿病5+年，屁多4年”就诊。
长期服用降糖药4年（二甲双胍缓释片0.5，一天一次+阿卡波糖50mg，每餐时一次+格列美脲2mg,一天一次）。
☑血糖控制的不好：空腹血糖9-12mmol/L,餐后2小时血糖12-14mmol/L，（糖尿病患者的血糖控制目标是：空腹血糖4.4-7mmol/L,餐后2小时血糖4.4-10mmol/L）。
☑除了血糖没有控制好外，他平时感腹胀，屁多。此外，患者还合并有高血压高脂血症。患者依从性很好，很想把血糖控制好，尽管工作繁忙，但为了按时服药，专门定了闹钟。但血糖始终没有控制好，除此之外，更让患者苦恼的是常常屁多，感腹胀。
问其原因，患者是一个单位的领导，平时放屁无所谓，但在开会讲话时放屁很是尴尬。同时，因为血糖一直控制的不好，患者的思想负担大。
02患者的治疗过程
和患者充分沟通后，患者表示现在想解决两个问题：
1.控制好血糖。患者知道长期血糖控制不好，很容易得糖尿病的并发症；
2.想做全方面的检查，找到屁多的原因，并针对屁多的原因加以处理。
通过分析，目前患者的情况有两点：
1.患者血糖没有控制不好，可能和用药的种类以及用药的剂量没有掌握好有关；
2.患者屁多，可能和“阿卡波糖”这个药有关，因为“阿卡波糖”有个典型的副作用就是屁多、腹胀。
因此，就从调整药物入手解决这两个问题，计划缓慢加量，逐渐调整药物。调整血糖期间，做到每天监测空腹血糖一次、至少餐后血糖一次，目的是根据血糖来调整降糖药物。
1第一周
给予二甲双胍（格华止）0.85,一天两次。一周后血糖：空腹血糖8-10mmol/L,餐后2小时血糖11-14mmol/L，仍有腹胀，但放屁现象有所减少。
2第二周
给予二甲双胍（格华止）0.85,一天两次+达格列净10mg,一天一次”。患者此周放屁明显减少，无腹胀的表现。第二周后的血糖：空腹血糖7-8mmol/L,餐后2小时血糖10-13mmol/L。
3第三周
加用西格列汀，第三周的药量“二甲双胍（格华止）0.85,一天两次+达格列净10mg,一天一次+西格列汀100mg”，一天一次。患者放屁现象进一步减少，腹胀消失。第三周后的血糖：空腹血糖5-7mmol/L,餐后2小时血糖6-10mmol/L。
03患者的治疗效果
患者对治疗效果很满意：
1.血糖达标了，空腹血糖5-7mmol/L，餐后2小时血糖6-10mmol/L。
2.之前放屁多的现象基本消失，无腹胀。由于血糖控制良好，人的精神状态也好了，无精神压力及负担。以前开会放屁的现象得到了根本的解决，也没有之前的那种尴尬和难堪了。
04医生的思考
此患者有一定的代表性：
1.依从性好，能做到坚持服药；
2.对腹胀其实无所谓，但对放屁增多较为敏感。
3.最重要的，长期服药未控制好血糖。
对此患者的处理：
▪评估患者之前的用药方案（二甲双胍缓释片0.5，一天一次+阿卡波糖50mg,一天三次（每次在吃饭的时候吃一颗）+格列美脲2mg,一天一次）不理想。
原因在于：
✔（1）患者放屁多以及腹胀可能是阿卡波糖的副作用，且这种副作用已经影响了患者的工作；
✔（2）患者合并有高血压、高脂血症，属于ASCVD(动脉粥样硬化性心血管病)，对于这类情况，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》明确指出，SGLT-2i和DPP-4i有明确的获益作用，所以，在患者的降糖方案中应该包含有这些药。
✔（3）格列美脲属于磺脲类药物，有低血糖风险，患者心理上始终有担心。因此，就给患者更改了方案，给予“二甲双胍+SCLT-2I+DPP-4I”的治疗方案，缓慢加量，逐渐调整血糖。血糖控制的很好。同时，因停用了引起屁多的“阿卡波糖”，所以屁多的现象自然消失了。
就本例患者来讲，患者愿意治疗，同时患者的依从性好，能够按时吃药。但血糖没有控制好，究其原因，患者以前每次到医院，就单纯开了药就走，有时候甚至在外面药店买药，没有和医生进行有效沟通，也没有和医生建立一种反馈途径，最后的结局就是药到时吃了，可病没有控制好。
根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》发布的数据，目前我国糖尿病患者的控制率仅仅49.2%。经过分析调查，大多数情况下不是患者病情复杂，而是没有一个良好的反馈机制，患者只是开了药就算了，甚至有些患者随便在外面药店买了一点药就吃，当然，也不是说不能再外面药店买药，在病情稳定的情况下，是可以到外面正规药房买药。
所以，对于医生来说，在糖尿病的管理上，目前的现状是“发病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低”。根据每个病人，做出正确的符合实际的个体化的治疗方案，才能真正地解决患者的实际问题。
参考文献：
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
