5岁儿童白细胞11.32正常吗(5岁白细胞11.83正常吗)5岁儿童白细胞11.32正常吗(5岁白细胞11.83正常吗)
作者：杨旭丽 王志慧 刘星 伍姗姗 邬小萍 温桂兰 曾献军 熊华威 刘杰 洪涛
中华传染病杂志, 2020,38：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20200218-00081
2019年12月武汉市出现数例不明原因肺炎病例，后被证实为2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致；2020年2月11日WHO将其命名为COVID-19。COVID-19轻型和普通型患者以发热、乏力、干咳的临床表现为主，少数病例伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等临床症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难，部分可伴低氧血症，危重症者快速进展为急性呼吸窘迫综合征，脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。COVID-19作为急性传染病，已被纳入法定传染病乙类管理，并采取甲类传染病的预防、控制措施。
目前，医师根据患者流行病学接触史、临床表现、一般实验室检查结果、胸部影像学表现，并结合患者病毒核酸检测或基因测序结果，判断患者是否为COVID-19的疑似或确诊病例。鉴于COVID-19传染性强、人群普遍易感的特点，研究疾病的胸部影像学检查及病毒核酸检测效率对指导临床诊疗具有重要意义。
现以国家卫生健康委办公厅发布的新型冠状病毒肺炎确诊病例诊断标准作为本研究探索筛检疑似病例的对照标准，分别设计并评价胸部CT筛检法、评分法、CT与评分串联试验法、CT与评分并联试验法4种筛检试验的诊断效能；旨在获得一套简便、灵敏、特异的新型冠状病毒肺炎筛检方案，为提高新型冠状病毒肺炎的确诊率提供理论基础。
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对象与方法
一、研究对象
收集2020年1月23日至2020年2月9日南昌大学第一附属医院发热门诊考虑疑似新型冠状病毒肺炎并提请会诊或收住急诊留观室的所有病例的临床资料；其中，临床资料完善并符合纳入标准的疑似病例的共274例。纳入标准：①已行血常规检查、胸部CT检查；②影像学资料清晰完整；③已完善2019-nCoV核酸检测。排除标准：①不符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]临床表现或流行病史中的任意一条；②影像学资料清晰度和完整性欠佳，影响疾病评估。本研究伦理符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。
二、研究方法
1．研究对照标准：
以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]的确诊病例诊断标准作为本研究疾病诊断的对照标准，即疑似病例且其2019-nCoV核酸检测呈阳性则判定为新型冠状病毒肺炎确诊病例。
2．筛检方案1：
胸部CT筛检法。由2名从事影像学诊断的副主任及以上职称的医师共同评阅患者CT检查结果，并独立行分析评估。评估标准遵循《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]的胸部影像学特点（早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见）。本方案将胸部CT检查结果支持上述影像学特点的病例判定为新型冠状病毒肺炎患者，即阳性；无相关影像学特点的病例则判定为阴性。
3．筛检方案2：
评分法。按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]的疑似病例诊断标准，本研究首创该\"评分法\"对纳入的疑似病例进行评分，即：有流行病学接触史计1分，无计0分；符合典型临床症状（发热、干咳、乏力、呼吸困难等）中的任意一项或多项计1分，无计0分；符合典型血常规检查结果（白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）中的任意一项或多项计1分，无计0分；总分达2分及以上，则归为评分法阳性组，否则为阴性组。
4．筛检方案3：
胸部CT及评分法串联法。指当胸部CT筛检法及评分法同时判定为阳性时，研究对象则被认为是串联试验法的阳性病例，否则归入阴性组。
5．筛检方案4：
胸部CT及评分法并联法。指当胸部CT筛检法或评分法案判定为阳性时，研究对象则被认为是并联试验法的阳性病例，当胸部CT筛检法及评分法均判定为阴性时，研究对象被归入该方案阴性组。
三、统计学方法
应用SPSS 24.0统计软件进行数据的统计学分析。呈偏态分布的计量资料以中位数表示；计数资料以（频数）百分数表示，多组间比较采用卡方检验。对4种筛检试验通过绘制受试者操作特征曲线，计算各项试验的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及约登指数，分析其诊断效能。P <0. 05为差异有统计学意义。
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结果
一、纳入的疑似病例的临床资料及其病毒核酸检测阳性率
274例新型冠状病毒肺炎疑似病例中，男170例（62.04%），女104例（37.96%），年龄范围为7月龄至80岁，中位年龄为42.0岁。93.80%（257/274）的病例有典型临床症状，47.81%（131/274）的病例有流行病学史，45.26%（124/274）病例血常规检查结果符合评分法中的阳性标准，43.07%（118/274）的病例胸部CT结果符合胸部CT筛检法中的阳性标准。有流行病学史的病例2019-nCoV核酸检测阳性率为30.53%(40/131)，无流行病学史病例其阳性率为9.09%（13/143），比较两组差异有统计学意义（P<0.01）；CT有典型新型冠状病毒肺炎的影像学表现的病例的病毒核酸检测阳性率为40.68%（48/118），无典型影像学表现病例的阳性率为3.21%（5/156），比较两组差异有统计学意义（P<0.01）；而比较病毒核酸检测的阳性率在不同性别、不用年龄段、不同临床症状、不同血常规检查结果的患者中，其差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。
表1 274例新型冠状病毒肺炎疑似病例的临床资料及其2019-nCoV核酸检测阳性率的比较
二、4种筛检方案诊断纳入疑似病例的效能分析
如方法中所述，在本研究中，2019-nCoV核酸检测呈阳性则判定为新型冠状病毒肺炎确诊病例。以\"2019-nCoV核酸检测呈阳性\"为对照标准，制订4种筛检方案检测结果的四格表资料。在纳入的274例疑似病例中，53例病毒核酸检测为阳性，221例为阴性。其中，胸部CT筛检法、评分法、串联筛检试验、并联筛检试验的阳性病例分别为118例（43.06%）、198例（72.26%）、94例（34.31%）、222例（80.43%）；各阳性组中病毒核酸检测的阳性率分别为40.68%（48/118）、23.74%（47/198）、4.25%（42/94）、23.87%（53/222），而阴性组中，病毒核酸检测的阳性率为3.20%（5/156）、7.89%（6/76）、6.11%（11/180）、0（0/52）。分别将4种筛检方案与\"对照标准\"进行比较，所得检验值（κ值）分别为0.402、0.100、0.431、0.106，其与\"对照标准\"的差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表2。
表2 4种筛检方案与2019-nCoV核酸检测所得病例数的四格表资料（例）
三、4种筛检方案诊断新型冠状病毒肺炎的能力评估
以\"2019-nCoV核酸检测呈阳性\"为对照标准，验证各种筛检方案诊断新型冠状病毒肺炎的诊断效能。结果显示，胸部CT筛检法、评分法、串联筛检法和并联筛检法的灵敏度分别为90.57%、88.68%、79.25 %和100.00% ，4种方案的特异度分别为68.33%、31.67%、76.47%和23.53% 。而4种方案的阳性预测值分别为40.68%、23.74%、44.68%和23.87%，阴性预测值分别为3.21%、7.89%、6.11%和0；胸部CT筛检法、评分法、串联筛检法和并联筛检法的约登指数(Yonden’s index，YI)分别为0.59、0.20、0.56和0.24；漏诊率分别为9.43%、11.32%、20.75%和0，误诊率分别为31.67%、68.33%、23.53%和76.47%。4种筛检方案的受试者操作特征曲线下面积（area under receiver operator characteristic curve，AUROC）分别为0.794、0.602、0.779、0.618。见表3。以1-特异度为横坐标，灵敏度为纵坐标绘制受试者操作特征曲线，比较4种方案对新型冠状病毒肺炎的诊断效能。其中，胸部CT筛检方案的AUROC最大，为0.794 ( P<0. 01，95% CI为0.734~0.855)，其次为串联筛检试验。见图1。
表3 4种筛检方案诊断新型冠状病毒肺炎的效能比较
注：CT为计算机断层成像；AUROC为受试者操作特征曲线下面积
图1 胸部CT筛检法、评分法、串联筛检法和并联筛检法诊断新型冠状病毒肺炎的AUROC
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讨论
国家卫生健康委员会办公厅发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]中将流行病学史、临床症状、实验室检查结果、胸部影像学检查结果和病毒核酸检测结果做为临床诊断新型冠状病毒肺炎的主要依据。
本研究显示，有流行病学接触史的患者，其病毒核酸检测阳性率高于无流行病学接触史的患者，差异存在统计学意义；这与靳英辉[2]等的研究一致。因此，临床医师应仔细询问患者的流行病学接触史，以助提高明确诊断率。然而，在无流行病学接触史的患者中，仍有9.09%的病毒核酸检测阳性率；这可能与该病毒人群普遍易感、部分患者或其家属可能存在隐瞒或回忆偏倚，或者部分患者在未知情况下产生流行病学的暴露有关。
本研究显示，拥有典型的临床症状（如发热、干咳、乏力、呼吸困难等）患者的病毒核酸检测阳性率与无典型症状患者阳性率的比较，差异无统计学意义。分析其可能原因：①本研究样本大多数来自发热门诊，症状有一定的相似性；②部分病例以消化系统症状、神经系统症状、心血管系统症状等为首发表现[1,2]，典型临床症状可缺如；③部分患者为无症状感染者；④症状多由患者的主诉获得，个体感受和个体表达存在一定差异，导致在病史询问过程中可能存在报告偏倚。
白细胞计数的正常或减少，以及淋巴细胞表达水平的降低在新型冠状病毒肺炎的诊断中不具有特异性；这一结论与文献[2]报道的2019-nCoV感染患者淋巴细胞绝对值和淋巴细胞百分比的显著降低有所不一致。
胸部CT检查结果，在本研究中，对疾病的诊断具有较强的特异度。CT检查显示有肺部炎性病变的患者，其病毒核酸检测的阳性率（40.68%）高于无影像学病灶的患者（3.21%）；这与相关研究结果一致。新型冠状病毒性肺炎的影像分期可分为早期、进展期及重症期3期；常见表现为，单侧或双侧肺多发、斑片状影或节段性磨玻璃样影为主，多数肺部病灶内肺纹理呈网格状（铺路石征）；病灶沿支气管血管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，呈空气支气管征，合并或不合并肺小叶间隔增厚，少数叶间胸膜增厚，极少数合并少量胸腔积液和（或）心包积液[1,2,3,4]。但仍有59.32%影像学检查考虑有相应炎性病灶的病例，其病毒核酸检测为阴性，可能由于新型冠状肺炎影像学表现缺乏特异性，如流行性感冒病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等皆可有上述类似表现[1,2,3,4]，因此难以鉴别。
目前，病毒感染的确诊率有待进一步提高。本研究通过对比胸部CT筛检法、评分法、串联筛检法、并联筛检法4种方案的诊断效能，为提高新型冠状肺炎的确诊率提供理论基础。当为减少疾病漏诊率时，可以选择胸部CT筛检法和评分法并联使用，其灵敏度最高为100%；当为减少误诊率时，可以选择胸部CT和评分法的串联筛检方案，其特异度为76.46%；当综合考虑误诊率和漏诊率时，可以选择胸部CT筛检法作为诊断标准，其AUROC最高，为0.794。
本研究尚存在一定的局限性。首先，病毒核酸检测有漏诊可能。其作为病原诊断的一个依据，也是目前确诊的重要手段，但其检测结果存在一定的假阴性、单基因阳性和假阳性的问题；研究显示，部分患者虽有流行病学接触史、典型的临床表现和影像学表现，但其2019-nCoV核酸检测可为阴性[3]，单纯依靠核酸检测可能存在漏诊的风险。其次，本研究中评分法为笔者首创，其内容参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]制订；而该筛检方案作为1个独立的评价体系，其结论尚未在大样本临床随机对照试验中得到验证，因此，有待进一步确证。
总之，在防控新冠状病毒肺炎疫情的实际医疗工作中，医师可针对性地根据实际情况和相应诊断条件，灵活地分析临床表现及相应检测结果（如病原学检测、影像学检查结果），鉴别疑似或确诊病例；以尽早明确诊断、采取措施，隔离和救治高危患者，有效地控制传染源、切断传播途径。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突（参考文献略）
