骨盆骨折 治疗(骨盆骨折治疗原则)

骨盆为一完整的闭合骨环，是连接躯干和下肢的重要结构。前由耻骨联合相连接，后方由髂骨与骶骨形成骶髂关节。

骨盆内有很多韧带，特别对骨盆结构的维护起着重要的作用，骨盆底部就骶结节韧带和骶棘韧带，保护盆腔内脏，如果发生骨折，很容易导致脏器和血管神经的损伤。

一、按照骨折部位分类

1、骨盆边缘撕脱骨折：常见青少年运动损伤；

2、髂骨翼骨折：多因挤压暴力损伤；

3、骶尾骨骨折：尾骨骨折多由于跌倒坐地引起；

4、骨盆环骨折：骨盆骨折多因高能量外力所致。挤压、撞碾或高处坠落等损伤是骨盆骨折的主要原因，其中最常见的是交通事故，亦可因肌肉强烈收缩引起撕脱骨折。骨盆骨折常因出血量大而引起休克。伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，可合并有膀胱、尿道、直肠及血管神经损伤等严重并发症，危及生命。

二、按照骨盆环的稳定性分类

三、按照暴力方向分类

1、侧方挤压损伤

2、前后挤压损伤

3、垂直剪切损伤

4、混合暴力损伤

来源：第九版外科学

1、要为松血压下降或者休克；

2、局部疼痛、肿胀、会阴部瘀斑、畸形、骨盆反常活动；

3、骨盆挤压试验与骨盆分离试验阳性；

4、肢体长度不对称，

5、会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

1、腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，因此骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激表现。

2.尿道或膀胱损伤：对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤发生率较高。

3.直肠损伤：除非骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的并发症。直肠破裂如发生在腹膜返折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如在返折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4.神经损伤：多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失。

在S1神经损伤严重时可出现踝反射消失，很少发生括约肌功能障碍。

骨盆分离试验：检查者双手交叉撑开两髂嵴，使骨盆环产生分离，如 出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。

骨盆挤压试验：检查者双手挤压病人的两侧髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。

1、迅速的判断：凡怀疑有骨盆骨折的病人均应按骨折来处理。首先抢救生命，如病人处于休克状况应以抗休克为首要任务（现场没有输液设备，常规将病人取平卧位，不随意搬动）。昏迷病人应注意保证呼吸道通畅。

2、创口包扎：开放性伤口进行填塞止血包扎。

3、妥善固定：此为骨折急救处理时重要的一项。妥善固定后可避免骨折端在搬运时移动而导致更多地损伤血管、神经等；可止痛，防止休克；便于运输。

4.骨盆带固定：骨盆骨折患者的骨盆容积明显增大，骨盆带固定治疗主要是通过骨盆带的固定恢复骨盆结构，减小盆腔容积，进而达到稳定骨盆环及控制出血的目的。骨盆内静脉出血、骨折端出血在没有骨盆带的基层医院，可使用床单等简单物品对骨盆进行临时固定。

5.密切监测生命体征：患者在抗休克过程中出现皮肤回暖、意识清、血压及中心静脉压上升、心率减慢、尿量增加等临床表现则表明抗休克治疗有效,此时应注意保持液体输入的速度及液量,心、肾功能不全患者或者老年患者应避免输入液体过多。

6.抗休克治疗：失血性休克是骨盆骨折最严重的并发症,可危及患者生命。故抢救骨盆骨折合并失血性休克患者的首要环节即为抗休克治疗。迅速建立两组充足、有效的静脉通道,保证液体入路的通畅。补充液体应遵循“晶胶体并重、先快后慢”的原则,补充患者有效血容量,必要时及时进行输血治疗。

7.抗休克衣裤使用：充气抗休克裤可使腹内压升高，降低血管壁内外的压力梯度，从而使出血减少或停止；同时对不稳定骨盆骨折也有固定作用，可防止损伤进一步加重。虽然抗休克裤的作用是肯定的，但应该慎重应用，因为长时间充气易引起下肢的筋膜间隔综合征，在松气后也可引起严重的低血压，同时还妨碍多发伤中腹部和下肢情况的检查及血管的处理，救治成功后还易继发下肢深静脉血栓。

8、诊断性腹腔穿刺：有腹膜刺激征的患者，可以进行腹腔穿刺，抽出不凝血，证明有内脏破裂可能；

9、让患者自行排尿，尿液清澈，说明无尿道损伤，血尿有膀胱损伤，膀胱注水试验，如果抽出的水少于注入水，说明膀胱破裂；尿道口流血伴有尿管插入困难，提示尿道断裂。

10、辅助检查：患者病情允许及早进行腹部超声检查或X线、CT或者三维重建等。

总之,抢救骨盆骨折患者,护理人员应争分夺秒完成各项初步检查,关键要及时积极地进行抗休克治疗。

1、外固定不能达到理想复位，残留较大移位。

2、垂直不稳定的骨盆骨折。

3、多发创伤或合并髋臼骨折。

4、污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。

5、耻骨联合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋转。闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。

手术时机：不主张24h内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过3周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。

患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作为血流动力学稳定的参考。C应蛋白和血沉也对判断二次手术的时机有一定的指导意义。