HCV感染在HCC发生发展中起重要作用，慢性HCV感染将增加患者罹患HCC的风险。近年来，抗HCV治疗已进入直接抗病毒药物（DAAs）时代，无IFN的泛基因型方案目前被认为是HCV抗病毒治疗首选［67］。由此，必然带来HCV相关HCC预防、诊治及临床管理策略的变迁和更新［68］。随着DAAs在我国陆续进入医保，药物可及性显著增加；随之，相关临床实践中的重要问题亟待解决，这不但影响医生与患者治疗策略抉择，也关系到疾病的转归与预后。自DAAs上市以来，其与HCC发生、发展以及转归预后之间的争论引人关注。随着临床及基础研究推进，数据质量的提高，本共识就此进行了更新，旨在提高临床医生对DAAs在HCC患者中应用的认识，带动HCV相关临床实践进步。

2.1 流行病学及危险因素

据WHO统计，2019年全球约有5800万HCV感染者，约29万人死于HCV相关疾病，主要为肝硬化和HCC。全球HCV的流行存在地域性差异，流行率为0.5%~2.3%［69］。用2006年的血清进行调查发现，我国HCV抗体阳性率为0.43%［70］。2015年进行的一项基于模型的研究发现，我国约有980万慢性HCV感染者，感染人数居全球首位［71］。

HCV感染是HCC发生、发展和复发的主要危险因素之一，2018年数据分析显示，21%HCC新发病例及死亡病例归因于HCV感染［6,72-73］。HCV感染者发生HCC的相对风险为未感染者的15~20倍［74-78］。HCV相关HCC多发生在肝硬化基础上，非硬化患者（硬化前阶段）HCC年发生率为0.68%［79］，而在HCV相关肝硬化患者中，HCC平均年发病率为1%~4%，亚太地区可达7%［80］。

HCV感染者发生HCC的危险因素包括与人类免疫缺陷病毒（HIV) 或HBV合并感染、HCV基因1b型、高病毒载量、男性、高龄、糖尿病、肥胖、长期饮酒、吸烟、黄曲霉毒素B1暴露史等［75,81-85］。

2.2 HCV相关HCC二级预防中的抗病毒治疗

2.2.1 IFN抗病毒治疗对HCV相关HCC的影响

在DAAs上市之前的IFN时代，PEG-IFNα联合利巴韦林方案（PEG-IFNα+RBV，PR）是全球HCV感染者抗病毒治疗的首选方案［67］，其中RBV不仅可以显著改善患者对PEG-IFN的应答，还可预防HCV复发［86-89］。PR方案的持续病毒学应答（SVR）率在我国丙型肝炎患者中为53%~88%［90-100］，可降低HCV相关肝炎和肝硬化患者HCC的发生率［101-105］。

在疾病的不同阶段，在以IFN为基础的治疗方案中，与未实现SVR的患者相比，实现SVR后能够降低70%~79%的HCC发生率［106-108］。另外，高龄、合并糖尿病以及饮酒、肥胖等因素都是IFN抗病毒治疗过程中发生HCC的风险因素［107,109］。

丙型肝炎具有较易慢性化且症状不典型等特点，众多患者初诊HCV感染时即已处于肝硬化阶段，限制了IFN的应用。另外，IFN存在不良反应多、成本高、疗效欠佳、用药不便等问题。随着各种DAAs的上市，其优越的抗病毒疗效，较低的不良反应，我国医保政策带动下不断增加的药物可及性等，彻底改变了HCV抗病毒治疗策略，IFN已不再作为HCV感染的一线治疗。

2.2.2 DAAs治疗对HCV相关HCC的影响

2.2.2.1 DAAs治疗对HCV相关HCC发生率的影响

DAAs治疗可有效清除HCV，获得SVR，但DAAs对HCV相关HCC的影响早期争议较大。有研究［110］认为，DAAs治疗可能有潜在提高HCC发生率的风险。但后续大规模系统综述［111］显示，与未接受抗病毒治疗的人群［3.080/100人年(95%CI: 1.535~5.158)］相比，DAAs治疗可明显降低HCC的发病风险［1.269/100人年(95%CI: 1.124~1.424)］（P＜0.001）。

患者接受DAAs治疗或IFN治疗后，进展为HCC的风险是相似的。一项Meta分析［112］显示，在IFN治疗组，HCC发生率为1.14/100人年(95%CI: 0.86~1.52)，DAAs组为2.96/100人年 (95%CI: 1.76~4.96)。但在DAAs治疗组中，肝硬化和门静脉高压患者的比例高于IFN治疗组，对患者人群差异进行调整后，两组间未见显著差异。

为进一步明确不同DAAs治疗方案对HCC发生风险的影响，对33 137名接受不同DAAs治疗方案的患者分析后发现，帕利瑞韦（paritaprevir）/利托那韦（ritonavir）/奥比他韦（ombitasvir）/达塞布韦（dasabuvir）(ProD)方案、索磷布韦（sofosbuvir）单药、索磷布韦/西咪匹韦（simeprevir）以及雷迪帕韦（ledipasvir）/索磷布韦治疗组，其HCC发生率分别为0.95%（82/6289）、1.91% (143/4356)、2.47% (168/3210) 和1.26%（348/19282），经基线校正后显示，不同DAAs方案治疗后HCC发生率无明显差异［113］。常用DAAs种类及用法详见附录1［67,114］。

2.2.2.2 DAAs治疗后发生HCC的危险因素

2.2.2.2.1 DAAs治疗是否获得SVR对HCC发生风险的影响

DAAs能够使大多数HCV感染者实现病毒清除，获得SVR，但仍有少部分患者（1%~15%）达不到这一目标。治疗失败通常与治疗后复发、治疗中病毒学突破及HCV产生耐药相关，DAAs治疗后是否获得SVR对HCC的发生有显著影响［115］。Meta分析［116］显示，在获得SVR和未获得SVR人群中，HCC发生率分别为2.1/100人年（95%CI: 1.4~3.4）和9.1/100人年（95%CI: 5.4~15.3）；与非应答者相比，DAAs治疗获得SVR后可使HCC发生风险下降78%（P＜0.01）。SVR可使非肝硬化患者发生HCC的风险降低70%~80%，还可使不同阶段的肝硬化患者发生HCC的风险降低50%~78%［117］。

2.2.2.2.2 肝硬化对DAAs治疗后HCC发生率的影响

不同阶段HCV相关肝硬化人群中，Child-Pugh A级治疗后获得SVR者HCC发生率为41/1952（2.1%），未获得SVR者为5/83（6.6%）；Child-Pugh B级治疗后获得SVR者，HCC发生率为15/189（7.8%），未获得SVR者为3/25（12.4%）［118］。一项纳入62 354名患者的研究［119］显示，治疗失败的肝硬化人群中，HCC发生率最高（3.25/100人年）；在获得SVR的肝硬化人群、治疗失败的非肝硬化人群及获得SVR的非肝硬化人群中，HCC的发生率分别为1.97/100人年、0.87/100人年和0.24/100人年。多项大规模研究［119-120］显示，经DAAs治疗后，HCV相关肝硬化人群获得SVR的概率为93%~95.2%，发生HCC的概率为3.8%~6.0%。

2.2.2.2.3 影响DAAs治疗后HCC发生风险的其他因素

既往无HCC病史的慢性HCV感染者，经治疗获得SVR后的HCC发生率为1.3%(0.9%~7.4%)；既往有HCC病史的患者经DAAs治疗获得SVR后，其HCC复发率仍高达29.6%(17.1%~71.6%)［121-127］。既往有HCC病史者，在DAAs治疗期间和治疗结束后，均应警惕HCC复发。

其他DAAs治疗后发生HCC的因素还与性别、年龄、饮酒以及糖尿病等有关，其中男性、高龄、长期饮酒者及糖尿病患者发生HCC的危险相对较高［118,122,128］。

2.2.2.3 DAAs治疗后仍需监测HCC的发生

DAAs治疗获得SVR的患者，在治疗结束后仍有进展为HCC的风险。已获得SVR的肝硬化患者每年发生HCC的概率为1.39％［70］。现有证据［71］表明，对DAAs治疗后的患者进行HCC监测有利于降低病死率。凡具有HCC高危风险因素的慢性HCV感染者，无论DAAs治疗后是否获得SVR，均建议至少每隔3~6个月检查一次肝脏超声和血清AFP等肿瘤标志物。

2.3 HCV与HIV或HBV合并感染

2.3.1 HCV-HIV合并感染

全球范围内，约有230万HCV-HIV共感染者，在HIV感染者中，HCV合并感染的全球流行率为6.2%［129］，我国Meta分析的流行率为24.7%(95%CI: 19.3~30.5)［130］。HCV-HIV合并感染被认为是 HCV相关肝病（如肝纤维化或终末期肝病）进展的危险因素［67,131-132］，即使应用抗逆转录病毒治疗（ART）实现HIV病毒学抑制后，患者死亡风险仍较高［133］。相比于HCV单独感染，关于HCV-HIV共感染对HCC发生风险的影响尚存争议［134-140］。自2014年以来，HCV-HIV合并感染者被WHO列为优先治疗人群［134］。与HCV单一感染相比，HCV-HIV合并感染人群的DAAs治疗方案相同且应答率相似［67,141-144］。

2.3.2 HCV-HBV合并感染

约1%~15%的HCV感染者伴随HBV感染［145-146］，亚洲国家更为常见［122］。2016年，全国多中心调查显示，我国HCV感染者中HBsAg阳性率为4.11%［147］。HCV与HBV两种嗜肝病毒的合并感染更易导致肝硬化、肝脏失代偿或HCC［148-151］，对HCC发生风险具有叠加效应［150］。HCV-HBV合并感染时，HCV通常占主导地位，HBV DNA多处于低复制水平或低于检测值［67,142,145］。DAAs有效抑制HCV后，HBV再激活现象已成为重要临床事件［122,152］。对即将接受DAAs治疗的患者应开展有关HBV感染证据的筛查，明确是否存在HBsAg阳性或单纯抗-HBc阳性［153］的HBV感染，并在DAAs治疗期间进行管理。考虑到HBsAg阳性患者的安全性，建议在DAAs治疗之前对HBV进行预防性治疗，直到DAAs治疗结束后3个月［67,134,142,154］。对于单纯抗-HBc阳性的HBV感染者，尽管HBV再激活的可能性较低［155］，在DAAs治疗期间仍需监测ALT、HBsAg及HBV DNA水平，必要时开始抗HBV治疗［122,156-157］。HCV-HBV合并感染者与HCV单一感染者的DAAs治疗方案相同［67,142,154］，少数研究提示其SVR率未受影响［156,158］。

2.4 HCV相关HCC三级预防中的抗病毒治疗

由于大多数临床试验未纳入HCC患者，有关DAAs治疗HCV相关HCC获得SVR以及HCC复发风险的数据主要来自回顾性队列和真实世界研究。多数研究表明，与未发生HCC或已发生HCC后但接受了肝移植的HCV感染者相比，现患HCC的HCV感染者应用DAAs治疗后的SVR率相对较低［159-161］。在接受不含IFN的索磷布韦方案治疗后，总SVR12高达93%，而HCC患者的SVR12仅为82%［162］。在一项纳入421例HCV相关肝硬化患者的研究［163］中，33%病例具有活动性HCC或HCC病史。DAAs治疗后，不合并HCC的肝硬化患者SVR为88%，而合并HCC为79%，两组数据存在统计学差异。在未获得SVR的HCC患者中，93%存在活动性肿瘤。多变量分析显示，活动性肿瘤是DAAs治疗失败的危险因素。HCC缓解后，DAAs疗效类似于不伴HCC患者［164］。

对于发现时即为HCV相关HCC的患者，HCC根治性治疗（包括外科手术、局部消融、肝移植及立体放疗等）后再行DAAs治疗，可提高SVR，同时，HCC复发风险降低，总体生存率提高［165］。Meta分析［166］显示，与未行抗病毒治疗相比，接受DAAs治疗能够降低60%的HCC复发风险（OR=0.4, 95%CI: 0.26~0.61）。对来自美国及亚洲多中心的1676例HCV相关HCC患者进行回顾性分析，其中1239例患者未接受抗病毒治疗，437例患者接受DAAs治疗后获得SVR；结果表明，接受 DAAs治疗获得SVR患者，5年生存率显著提高（87.78% vs 66.05%，P＜0.001）；获得SVR可降低63% 5年全因病死率及66%肝脏相关病死率［167］，接受DAAs治疗能够使HCV相关HCC患者获益。

2.4.1 接受HCC根治性治疗的HCV相关HCC患者的抗病毒治疗

2.4.1.1 DAAs对接受手术切除及消融治疗的HCV相关HCC患者肝癌复发的影响

虽然IFN可降低HCV相关HCC行外科手术切除后的复发率和病死率［168-170］，但由于副作用等原因，HCC患者行外科手术后接受IFN治疗的比例不足10%（213/2237）［171］，DAAs的出现为这类人群的治疗提供了新方法。然而，早期3项研究［123,172-173］发现，经过DAAs治疗后有相当高比例的患者出现HCC复发，引发广泛关注及争议。肝内HCC复发一般分为早期（1~2年以内）复发和非早期（2年以上）复发。早期复发通常是原发癌的微观转移或先前治疗过的癌灶局部复发。非早期复发归因于潜在肝硬化导致的多中心致癌过程［174］。有研究［175］认为，HCV的清除可以改善肝功能并延长HCC患者的生存时间，虽然也可以降低HCC的复发率，但降低的比例并不乐观。其可能原因为DAAs无法抑制已经形成的癌前病变发展为恶性肿瘤，因此无法降低HCC的早期复发率。在DAAs治疗的起始时期已经有潜在的HCC发生，造成DAAs治疗后HCC的早期复发率较高这一假象［123,176］。

越来越多的研究证实，DAAs不会加速HCC外科切除术后的复发甚至可以降低HCC复发率。欧洲一项纳入47例患者平均随访时间为21.5个月的研究［177］表明，DAAs治疗可以降低HCC复发风险（HR=0.894; 95％CI: 0.827~0.965; P=0.004）。一项回顾性队列研究［178］显示，外科切除术后接受DAAs治疗的患者和未经治疗的患者HCC复发的中位时间分别为17.4个月和10.1个月，同时两组间HCC复发率存在显著差异（73.3％ vs 47.8％）。与未治疗相比，DAAs治疗组和IFN治疗组5年累计HCC复发率基本一致，分别为54.2％和45.1％（P=0.54）［121］。

局部消融是HCC根治性治疗常用的方法。迄今，只有一项回顾性研究单独纳入接受消融治疗后给予DAA治疗的HCV相关HCC患者。该研究共纳入926例接受RFA治疗后的HCV相关HCC患者，分为DAAs治疗组（27例）、IFN治疗组（38例）及不行抗病毒治疗组（861例），这三组的1年和2年的HCC累计复发率分别为21.1% vs 26.3% vs 30.5%和29.8% vs 52.9% vs 61.0%［179］。该研究提示，RFA治疗后，DAA治疗的复发风险不高于IFN组和未行抗病毒治疗组。

来自北美的一项793例HCV相关HCC患者回顾性队列研究［180］纳入107例RFA治疗后接受DAAs治疗的患者，157例RFA治疗后未接受抗病毒治疗。结果显示，DAAs治疗与HCC复发（HR=0.92；95%CI: 0.59~1.44）或早期HCC复发（HR=0.99；95%CI: 0.54~1.81）无关，且还可以显著降低死亡风险。对177例经包括RFA（81例）治疗后HCV相关HCC患者进行分析表明，接受DAA治疗的HCV相关HCC患者HCC复发率显著降低（HR=0.353；95%CI: 0.191~0.651）［125］。

DAAs治疗可降低HCC根治性治疗后的死亡风险，提高总体生存率。包括31个国家的多中心队列研究证实，DAAs治疗可降低HCC患者全因死亡率。其中接受DAAs治疗的患者941人年（接受RFA 138例）中，死亡43例；未接受DAAs治疗的患者526.6人年（接受RFA治疗130例）中，死亡103例(粗率比0.23;95%CI: 0.16~0.33)。在逆概率加权分析中，DAAs治疗与死亡风险显著降低相关(HR=0.54;95%CI: 0.33~0.90)［165］。

2.4.1.2 手术切除及局部消融治疗的HCV相关HCC患者接受DAAs治疗的时机

美国胃肠病学会建议HCC行肝切除或消融治疗后完全缓解的患者需接受DAAs治疗，治疗时间可在术后4~6个月后。延迟DAAs治疗可以延长现有微小HCC克隆的免疫监视时间，还可以创造更长的时间以验证HCC是否完全缓解，从而最大限度地减少错误分类的机会［117］。一项纳入1820例HCV相关HCC患者（接受局部消融515例）的Meta分析［181］提示，至少在肿瘤完全缓解后6个月开始DAAs治疗。德国肝癌联盟也建议，HCV相关HCC患者接受根治性治疗后最早术后6个月接受DAAs治疗［182］。目前，仅有一项研究单独探讨接受RFA的HCV相关性HCC患者DAAs治疗时机，研究发现，HCC行RFA治疗与接受DAAs治疗的间隔时间是抗病毒治疗后HCC复发的唯一预测因子(OR=0.3;95%CI: 0.03~0.64；P=0.01)［183］。

2.4.1.3 手术切除或局部消融治疗的HCV相关HCC患者DAAs治疗方案的选择

对于术后肝功能尚可（MELD评分＜18～20分）的HCV相关代偿期HCC肝切除术后患者，应行DAAs治疗，治疗方案可参考中国《丙型肝炎防治指南（2019年版）》［68］实施;如术后肝脏失代偿或术前曾有肝脏失代偿病史，建议给予不含蛋白酶抑制剂的DAAs治疗方案。

2.4.2 接受肝移植的HCV相关HCC患者的抗病毒治疗

2.4.2.1 DAAs治疗肝癌复发的影响

关于DAAs在接受肝移植的HCV相关HCC患者中的疗效，尤其是有关HCC复发风险的研究较少，存在争议。一项回顾性研究［184］纳入了81例接受肝移植的HCV相关性HCC患者，其中18例患者移植前接受了DAAs治疗。与未接受DAAs治疗的患者（6/63，9.5％）相比，移植前接受DAAs治疗的患者其HCC复发风险（5/18，27.8％）呈现更高趋势，且在DAAs治疗组复发的5例患者中均观察到肿瘤肝外转移。虽因样本量过小，此结果无统计学意义（P=0.06），但仍引起了广泛关注。随后，Donato等［185］纳入35例接受移植前DAAs治疗的HCC患者，在移植术后20个月的随访时间内，HCC复发率仅为8.5%（3/35），认为移植前行DAAs治疗不会增加术后HCC复发的风险。两项研究之间的结果差异可能来源于更大的样本量（35 vs 18）及更高的SVR率（94% vs 50%）。法国一项多中心前瞻性研究［186］分析了314例在移植后接受DAAs治疗的HCV相关HCC患者，其12周SVR率为96.8%。肝移植后中位随访时间为70.3个月，共观察到7例HCC复发，复发率仅为2.2％。该项结果提示，肝移植后给予DAAs治疗，可获得较高的SVR率及较低的HCC复发率。

Gorgen等［187］进行了一项回顾性多中心研究，该研究纳入875例HCV相关HCC肝移植患者，分为移植前DAAs治疗组（121例）、移植前IFN治疗组（112例）、移植后DAAs治疗组（395例）、移植后IFN治疗组（105例）、未接受抗病毒治疗组（142例）。中位随访时间分别为2.1年、2.9年、4.5年、7.8年和2.7年。分析结果显示移植前DAAs治疗组、移植前IFN治疗组、未行抗病毒治疗组HCC复发率分别为 6.6%、15.2%、28.2%（P＜0.001）。5年无复发生存率分别为93.4％、84.8％、73.9％（P＜0.001）。移植后DAAs治疗组、移植后IFN治疗组和未行抗病毒治疗组的HCC复发率分别为6.3％、11.4％、282％。经过多变量回归分析提示，无论移植前或移植后，应用抗病毒治疗均可减少HCC复发风险。

2.4.2.2 DAAs治疗的时机

国际肝移植学会关于肝移植候选人中丙型肝炎管理的共识声明（2017年）［188］，推荐移植等待名单中的HCV相关代偿期肝硬化合并HCC患者，可术前给予DAAs抗病毒治疗；HCV相关失代偿期肝硬化合并HCC患者，若在短时间内（3~6个月）不接受肝移植，应进行抗病毒治疗。反之，则建议将抗病毒治疗推迟到移植术后。欧洲肝病学会关于丙型肝炎治疗建议（2018年）［105］则指出，HCV相关HCC患者，若无合并肝硬化或处于代偿期肝硬化，移植前行抗病毒治疗可减少移植后HCV复发及移植术后并发症的风险，而移植后行抗病毒治疗获得SVR的可能性更高。美国胃肠病学会的DAAs治疗慢性丙型肝炎与HCC临床专家共识（2019）推荐指出，HCC的存在与DAAs治疗后获得较低的SVR相关。接受肝移植的HCC患者的DAAs治疗时机应综合考虑中位等待时间、是否使用HCV阳性器官以及肝功能异常的程度。相比移植后DAAs治疗，移植前用药具有改善肝功能［189-190］、预防移植后HCV复发［191］、避免移植后可能出现的药物相互作用等优势，而其可能存在HCC复发率升高、SVR率降低等弊端，但尚缺乏充足的证据。

2.4.2.3 DAAs治疗方案的选择

对于治疗方案的选择，应综合考虑患者移植时间、肝功能、HCV基因型、供受体HCV感染情况、合并用药等多个因素。

基于国内外指南［67,105］，若患者于移植前行DAAs治疗，且为无肝硬化或代偿期肝硬化，首先推荐泛基因型方案索磷布韦/维帕他韦 (Sofosbuvir/Velpatasvir)或格卡瑞韦/派仑他韦(Glecaprevir/Pibrentasvir)，或适合HCV-1、4、5、6基因型的索磷布韦/雷迪帕韦（Sofosbuvir/Ledipasvir），治疗时间为12周。当患者为失代偿期肝硬化时，推荐索磷布韦/维帕他韦+利巴韦林（Sofosbuvir/Velpatasvir+RBV，泛基因型）或索磷布韦/雷迪帕韦+利巴韦林（Sofosbuvir/Ledipasvir+RBV， 1、4、5、6基因型）方案治疗12周。若有RBV禁忌证或无法耐受时，可仅使用索磷布韦/维帕他韦 (Sofosbuvir/Velpatasvir)或索磷布韦/雷迪帕韦（Sofosbuvir/Ledipasvir），但需将疗程延长至24周。

若患者于移植术后行DAAs治疗，需关注供受体HCV感染情况。对于HCV RNA阳性的受体，无论供体HCV RNA阳性或阴性，术后均应重新测定HCV基因型以指导抗病毒治疗，方案同上。对于HCV RNA阴性的受体，若接受抗HCV阳性但HCV RNA阴性的供体，术后检测HCV RNA阳性，需按上述方案抗病毒治疗。若接受HCV RNA阳性的供体，其移植后早期和严重疾病的风险暂未知，建议术后重新测定基因型，按上述方案早期抗病毒治疗［188］。

2.4.3 接受TACE治疗的HCV相关HCC患者抗病毒治疗

一项病例对照研究［192］探究了DAAs治疗对71例（26例接受过TACE治疗）治疗后处于完全缓解状态的HCV相关HCC患者的复发情况，结果表明，DAAs对于HCV相关HCC患者的肝癌复发没有影响(41% vs 35%, P=0.790 4)。DAAs治疗HCV不会加速HCC复发,但对早期复发没有预防作用。

来自北美的队列研究［180］中包括793例（360例接受过TACE治疗）HCV相关HCC患者，其中304例（107例接受过TACE 治疗）接受DAAs治疗，489例（253例接受过TACE治疗）未接受抗病毒治疗。结果提示，DAAs治疗与HCC复发（HR=0.90；95%CI: 0.70~1.16）或早期HCC复发（HR=0.96；95%CI: 0.70~1.34）无关。同年该团队［165］在加拿大开展了另一项包括接受手术、TACE等治疗的797例（358例接受过TACE治疗，56例接受过立体放疗等其他治疗）HCV相关HCC患者的队列研究，结果表明，DAAs治疗与显著降低的死亡风险相关（HR=0.54；95%CI: 0.33~0.90），且这种相关性因DAAs治疗后是否达到SVR而不同；DAAs治疗后能够降低取得SVR患者的死亡风险（HR=0.29；95%CI: 0.18~0.47），但不能降低非SVR患者的死亡风险（HR=1.13；95%CI: 0.55~2.33）。一项回顾性队列研究［193］纳入425例接受TACE治疗的HCV相关HCC的患者，与使用IFN和未进行抗病毒治疗相比，DAAs治疗能够降低肿瘤进展风险（HR=0.630, 95%CI: 0.411~0.966）及死亡风险（P=0.042）。另一项对97例接受TACE或放疗的HCC患者进行的回顾性队列研究［194］(94例接受过TACE治疗）表明，接受抗HCV治疗可提高行HCC治疗后达到完全缓解状态的患者的OS（HR=0.244；95%CI: 0.075~0.788）。在早期行TACE的HCV相关HCC患者中，接受DAAs治疗与未行HCV抗病毒治疗相比，HCC复发率降低，RFS延长（18.6% vs 72.7%，P=0.002；44个月 vs 11.5个月，P=0.002）［195］。

2.4.4 HCV相关晚期HCC患者的抗病毒治疗

美国肝病学会［196］建议HCV感染的成年人，除了那些预期寿命短且无法治愈的患者，均应给予抗病毒治疗；晚期HCV相关HCC患者，如非预期生存期短且无法补救，应进行DAAs抗病毒治疗。目前，有关DAAs治疗在HCC免疫治疗及靶向治疗患者中的应用数据有限，未来依据研究推进情况将进一步补充及更新。

在发生HCC之前治疗HCV是最佳策略，即HCV相关HCC二级预防证据较之现有三级证据更有利于达成共识。对于已发生HCC、并可进行根治性治疗的HCV感染者，将DAAs治疗时机推迟到抗肿瘤治疗使得HCC完全缓解后进行，可能会提高SVR率。对于已列入肝移植名单的HCC患者，DAA治疗的时机应根据具体情况来确定，并结合所在地区的中位等待时间、HCV阳性器官的可用性和肝功能障碍的程度。在中晚期HCC患者中，SVR相对较低，与早期HCC患者相比，HCC相关死亡率的风险较高。目前还没有足够的数据来评估DAA治疗在这些患者中的获益及成本效益。对于活动性HCC患者是否给予DAAs治疗，应综合考虑肿瘤负荷、HCC治疗获得完全应答的可能性、肝功能障碍程度、总体预期寿命以及患者的治疗意愿等。

DAAs治疗在HCC三级预防中的应用尚有诸多问题有待明确。但毋庸置疑，DAAs的成功治疗可减轻肝纤维化、降低门静脉高压和改善肝功能，而上述变化通常是HCC完全缓解和未治疗的HCV感染者死亡的主要驱动因素。尽管目前支撑证据数据质量有待提高，但对于大多数HCC患者，DAAs治疗的受益通常超过了潜在缺点，这为其在此类患者中的应用提供了依据。