bnp值是35.1正常吗(bnp正常值参考范围20到450)

不合并左心衰的单纯右心衰竭临床比较少见，属于肺血管病，多同时伴有呼吸衰竭，心电图也有其特征。作者于《心电与循环》2017年第1期曾做过探讨。下面介绍右心衰合并呼吸衰竭患者的心电图鉴别。

作者：贾卫滨

单位：山东省临清市人民医院

例1

患者，男性，54岁，因\"胸闷、气喘4年，加重6天\"于2014年9月4日入院。患者4年前因胸闷、气喘曾在阜外医院经CT肺动脉造影（CTPA）检查诊断为肺栓塞、肺高压。

入院检查：脉搏95次/分，血压105/80 mmHg，双侧颈静脉怒张，双下肢II度压陷性水肿。血NT-proBNP为2891.8 pg/ml，血肌钙蛋白T为0.3 ng/ml。动脉血气分析提示I型呼吸衰竭。心电图（图1）示心房颤动、完全性右束支传导阻滞（RBBB），RV1+SV5=2.5 mV，提示右室肥大。2014年9月18日超声心电图提示右室肥大，右室前后径42 mm，LVEF为87%，肺动脉收缩压（sPAP）估测96 mmHg，心包积液。出院主要诊断：慢性栓塞性肺高压，右心衰竭，心功能IV级（WHO功能分级），RBBB，呼吸衰竭I型。

图1. 肺栓塞、慢性栓塞性肺高压患者，右心衰竭合并呼吸衰竭者的心电图：心房颤动，符合右室肥大诊断标准，RBBB，没有\"掉头\"现象。

例1病例分析

该病例符合右心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。心电图没有\"掉头\"现象，符合右室肥大诊断标准，RBBB。要注意的是，右心衰竭患者的心电图没有\"掉头\"现象（不包含全心衰），这是甄别左心衰（含全心衰）与右心衰的一项重要心电图依据。

例2

患者，女性，60岁，主因\"胸闷、气喘加重7天\"于2019年6月18日入院。其2名直系亲属多年前死于肺动脉高压。肺高压病史8年，经常于我科住院。

入院检查：脉搏83次/分，血压120/70 mmHg。双侧颈静脉怒张，双下肢I°压陷性水肿。心电图（图2）示RBBB、RV1+SV5=1.6 mV，提示右心肥大。入院次日检查：血NT-proBNP为833.7 pg/ml。超声心动图提示右室肥大（右室前后径50 mm），左室37 mmHg，LVEF为74%，sPAP估测84 mmHg。动脉血气分析提示PaO2显著下降、I型呼吸衰竭，曾于2013年10月29日行CTPA检查未见肺血管血栓影，肺动脉干略粗。该患者长期服用西地那非、贝前列环素片、华法林等药物维持治疗。出院诊断：家族性肺动脉高压，右心衰竭，心功能III级（WHO功能分级），呼吸衰竭I型。

图2. 家族性肺动脉高压患者，右心衰竭合并呼吸衰竭者的心电图：电轴右偏、右室肥大、不完全RBBB，心室率偏快，没有\"掉头\"现象。

例2病例分析

该病例符合右心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。心电图没有\"掉头\"现象，符合右室肥大诊断标准，RBBB。该例心电图与例1具有相似性。这是笔者8年前诊断的第一例家族性肺动脉高压患者，长期服用西地那非、贝前列环素片、华法林等药物维持治疗，目前仍生存。

例3

患者，女性，75岁，肺栓塞，右心衰竭，因\"反复发作胸闷、气喘1年，加重3天\"于2015年11月3日入院。

入院检查：CTPA诊断肺栓塞；超声心动图示右室26 mm，左室31 mm，右房51×48 mm，LVEF为69%，sPAP估测132 mmHg，右心增大，肺高压。血NT-proBNP 916.8 pg/ml，D-二聚体0.81 μg/ml。 心电图示电轴右偏，SIQIIITIII，肺性P波，RV1+SV5=1.4 mV，右室肥大，没有\"掉头\"现象（图3）。动脉血气分析提示I型呼吸衰竭。

图3. 肺栓塞、慢性栓塞性肺高压患者，右心衰竭合并呼吸衰竭者心电图：电轴右偏，SIQIIITIII，肺性P波，右室肥大，没有\"掉头\"现象，属于r波增长不良后V5双向波型（双向波型定义：胸导联0.5＜R/S＜2）。

例3病例分析

慢性栓塞性肺高压患者，符合右心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。心电图没有\"掉头\"现象，符合右室肥大诊断标准。

例4

患者，女性，68岁，因\"反复发作胸闷、气喘20年，加重6天\"于2019年7月8日入院。

入院检查：口唇及颜面紫绀，心前区可闻及3/6级收缩期粗糙杂音；超声心动图示右室52 mm，左室35 mm，右房65×86 mm，LVEF为59%，sPAP估测76 mmHg，先天性房间隔缺损（II孔中央型），心房水平双向分流，右心增大，肺高压，心包积液（图4A）。血NT-proBNP为3121.0 pg/ml，血肌钙蛋白I 为0.07 ng/mL，血白细胞7.0×109/L。动脉血气分析：PaCO2为35.1 mmHg，PaO2为58.3 mmHg，SaO2为93%，提示I型呼吸衰竭。X线胸片提示支气管感染。心电图示心房颤动，电轴右偏，RV1+SV5=1.2 mV，右室肥大，没有\"掉头\"现象（图4B）。 出院诊断：先天性房间隔缺损，艾森曼格综合征，先天性心脏病相关肺动脉高压，心包积液，右心衰竭，心功能III级（WHO功能分级），心房颤动，急性气管支气管炎，呼吸衰竭I型。

图4A. 例4先天性心脏病患者超声心动图。

图4B. 先天性心脏病患者，右心衰竭合并呼吸衰竭者心电图：心房颤动，ST-T改变，电轴右偏，右室肥大，没有\"掉头\"现象。

例4病例分析

先天性心脏病患者，符合右心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。心电图没有\"掉头\"现象，符合右室肥大诊断标准。注意：以上4例患者均具有肺高压，经检查动脉血气分析提示I型呼吸衰竭，这是肺血管病血气分析一个显著特点。

例5

患者，女性，74岁，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、右心衰竭。

入院超声心动图示左房24 mm，右室35 mm，左室36 mm，LVEF为63%，sPAP估测53 mmHg，右心增大。X线胸片提示慢性支气管炎、肺气肿。血NT-proBNP为1418.8 pg/ml。动脉血气分析提示II型呼吸衰竭。心电图示电轴右偏，重度顺钟向转位，肺性P波等，但没有\"掉头\"现象（图5）。

图5. COPD、肺源性心脏病患者，右心衰竭合并呼吸衰竭者心电图：电轴右偏、右室肥大、肺性P波、重度顺钟向转位，但没有\"掉头\"现象。

例5病例分析

该病例符合右心衰竭合并呼吸衰竭临床类型。图5与\"掉头\"现象无关。患者为严重的肺心病、右心衰竭患者，超声心动图提示右心显著增大，肺高压。经有效治疗，症状改善，多次描记心电图极度顺钟向转位未改善：V1~V6呈rS型，没有\"掉头\"现象。

肺心病患者的心电图通常表现的极度顺钟向转位不能称作\"掉头失败\"，其本身就不属于\"掉头\"现象。严重的肺心病（包括慢性栓塞性肺高压）患者，心电图可以表现为极度顺钟向转位。只有在极度顺钟向转位的基础之上出现\"掉头\"，这种情况的极度顺钟向转位方能称\"掉头失败\"，见于左心或全心衰竭患者。\"掉头\"现象不适合诊断右心衰竭。

据临床观察，呈现极度顺钟向转位的病例，多数患者属于左心问题（机制：由于左室重度肥大，使左室向后移位更加严重，这样左室除极向量环主要指向后方，投影在V1~V5/6导联上，均以负向波为主，即呈rS型，也即呈顺钟向转位）。故对于心电图表现为极度顺钟向转位的心力衰竭患者，借助r波递增不良新概念有助于对左心衰竭、全心衰竭、右心衰竭做出恰当的诊断及鉴别诊断，笔者于《实用心电学杂志》2018年3期作过探讨。

要注意的是，图5显示I、aVL导联主波倒置，与右位心或左右上肢电极反接的心电图相似，但I导联P波始终是直立的，提示存在右心问题。遇到极度顺钟向转位患者，这也是甄别左心、右心问题的一个鉴别点，即属于\"掉头\"还是不属于\"掉头\"。

有报道称，肺心病患者在急性发作期间心电图表现房性心律失常多见，笔者认为亦不能作为诊断右心衰竭合并呼吸衰竭的有力依据，只能提示有心脏以外因素加重了心脏病的表现，其他因素，如劳累、心脏负荷过重、电解质紊乱、用药不当等因素，亦可以促使心脏表现出各种心律失常。

小结

本节涉及到肺血管学科专业知识。按照2008年Dana Point会议肺循环高压分类，例1、例3属于第4类肺高压，例2、例4属于第1类肺高压，例5属于第3类肺高压。右心衰竭合并呼吸衰竭患者的心电图通常没有\"掉头\"现象之表达，这是问题的核心所在。右心衰竭属于肺血管病，多同时伴有呼吸衰竭，I、II型呼吸衰竭均可以见到，肺栓塞等多见到I型呼吸衰竭，COPD、肺源性心脏病多见到II型呼吸衰竭。右心衰竭的心电图表达通常为右室肥大、电轴右偏、右束支传导阻滞、顺钟向转位、肺性P波等表现，没有\"掉头\"现象。r波增长不良新概念心电图不适用诊断右心功能不全。

通过心电图评估右心衰竭合并呼吸衰竭的诊断，亦主要是根据有无\"掉头\"排除左心或全心衰竭后，再根据右心衰竭的心电图特征做出判断，结合病史、症状、辅助检查等可以对右心衰竭合并呼吸衰竭做出恰当诊断。借助r波递增不良新概念有助于对左心衰竭、全心衰竭、右心衰竭做出合理诊断及鉴别诊断。

笔者曾总结，肺栓塞患者的心电图表现可多达30余种。诊断肺栓塞伴右心功能不全的心电学指标有全导联T波倒置数目（≤3、4~6、≥7个，右心功能不全的发生率分别为47%、92%、100%），胸导联V1~V3是判断急性肺栓塞患者心功能不全的最敏感指标，SIQIIITIII、右束支传导阻滞仅为中等准确判断指标。

另外，笔者在同济大学肺科医院做访问学者期间，对于特发性肺动脉高压（IPAH）做过当时国内最大规模的临床研究，共调查161例患者，确诊时右心功能、运动耐量和血流动力学指标往往已显著受损，肺功能检查提示有7.8%、42.2%、82.2%的患者分别存在轻度阻塞性、限制性、通气功能和弥散功能障碍。心电图主要表现电轴右偏（71.8%）、右室肥大（70.9%）、右束支传导阻滞（32.0%）、肺性P波（32.0%）、SIQIIITIII或SIQIII（20.4%）、窦性心动过速（10.7%）、大致正常（2.9%）。

专家简介

贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员，中国心电学会网络语音教研室讲师团成员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。

获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇（均第一作者），《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。

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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 田新芳