白带异常哪家医院治疗好()

本文来源：吴秋萍，郑若姮，王静.全科医学临床诊疗思维研究——白带异常［J］．中国全科医学，2020.［Epub ahead of print］．

通信作者：王静，教授

单位：杭州医学院临床医学院全科医学教研室

1、病例简介

患者，女，32岁，白带异常2个月。由其丈夫陪同前来就诊，患者来诊时情绪低落，不停地哭泣。患者口述：2个月来，白带量增多，为黄色脓性。曾经在药店，使用药师推荐的外用药进行治疗，无明显效果。

3个月前，参加单位年度体检，妇科检查和子宫附件B超正常，月经正常。患者2个月前无明显诱因下，出现白带增多、色黄、浓稠，白带无异味，无外阴瘙痒，无腰酸腹痛，无尿频、尿急，无月经异常。进食可，二便如常，体质量较2个月前减轻3 kg。

患者近期情绪低落，常会在凌晨4点醒来哭泣。既往体健，否认重大疾病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，无不良嗜好，否认冶游史。月经初潮13岁，平素月经周期规律，30 d左右，经期5 d，经量中等，无痛经，末次月经于半月前。

5年前结婚，夫妻关系和睦，1-0-1-1，4年前足月顺产一健康女婴，目前体健。采用工具避孕。查体：体温36.5℃，脉搏75次/min，呼吸16次/min，血压137/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高165 cm，体质量53 kg，体质指数19.5 kg/m2。外阴见较多黄色分泌物，挤压尿道口见少量黄色脓性分泌物涌出，阴道内见黄色分泌物，量多，无臭味，宫颈无明显触痛，下腹部无压痛。送检白带，做淋球菌培养+药物敏感试验，淋球菌-RNA。第2天化验回报：淋病奈瑟菌-RNA阳性，阴道微生态报告：评分8分（乳酸杆菌4分，阴道加德奈菌4分，pH>4.5，H2O2+，白细胞脂酶+，细菌密集度+++，多样性+++）。第3天白带培养：淋病奈瑟菌阳性；药物敏感试验：头孢曲松敏感。患者丈夫同时检测淋球菌，结果阳性。艾滋病、病毒性乙型肝炎、病毒性丙型肝炎和梅毒筛查阴性。

最可能的诊断：（1）淋病；（2）抑郁症？诊断依据：白带增多、色黄、浓稠，白带无异味，淋病奈瑟菌阳性；情绪低落，早醒。初步排除急危重症：淋菌性盆腔炎，依据：无发热，宫颈无明显触痛，下腹部无压痛。

2、病例诊疗过程

2.1.1　临床 5 问思维法

白带是女性阴道里流出来的一种带有黏性的白色液体，是由子宫颈腺体、子宫内膜腺体分泌物和阴道黏膜的渗出液混合而成，其形成与雌激素作用有关。正常的白带呈白色稀糊状或者蛋清样，高度黏稠，无腥臭味，量少，对妇女健康无不良影响，称之为生理性白带。

当阴道出现炎症，白带数量显著增多且性状亦有改变，称为病理性白带。患者发生病理性白带时，常以白带异常为主诉来就诊。女性阴道是一个复杂的微生态体系，健康女性阴道寄生着50多种微生物，如乳酸杆菌、双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌等形成健康的生物膜。当感染改变了阴道微生态的平衡，破坏了阴道生物膜，就会出现白带异常。

比如，外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症，假丝酵母菌为条件致病菌，10%~20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生。但菌量少，呈酵母相，并不引起症状，只有在全身及阴道局部免疫能力下降、假丝酵母菌大量繁殖并转变为菌丝相，才出现症状。现从全科医学视角出发，采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析（见图1）。

2.1.2　白带异常的全科医学鉴别思维

白带异常是妇科常见症状，多见于感染性疾病，如滴虫性阴道病、细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病等；也可能是妇科内分泌疾病的症状；或者是肿瘤性疾病的症状之一。

另外，白带异常也常见于性传播疾病，如淋病、非淋菌性尿道炎等。白带异常临床上表现为量的改变，量多或量少；颜色的改变，黄色或咖啡色或灰色；气味的改变，腥臭味或酸臭味；性状的改变，水样或豆腐渣样或脓性或泡沫状。全科医生在接诊白带异常患者时，一定要问清病史，在考虑感染性疾病的同时，也要排除性传播疾病、肿瘤性疾病和妇科内分泌疾病等。该患者3个月前做过妇科相关检查，无异常，月经正常，可以排除肿瘤性疾病和内分沁疾病引起的白带异常。

目前需要考虑的范围是感染性疾病和性传播疾病。根据白带的量、颜色、气味和性状等特点，并结合实验室检查，构建妇科常见病和性传播疾病的鉴别思维导图（见图2）。

2.2.1　初步病史

患者复诊，情绪低落，不停地哭泣，患者是不是还有什么话没有说？她需要医生提供什么帮助？全科医生不仅要关注患者的疾病，还要站在患者的角度，倾听患者的烦恼，重视患者的生活背景、情绪等，让患者感受到医生对她的支持，同时体现全科医疗的连续性服务。全科医生采用RICE问诊，进行深入访谈，达到诊治目的。

R（reason）- 患者就诊的原因

全科医生：林女士，您好，有什么可以帮您吗？（看到患者不说话，泪流满面，不停地哭泣，递给她纸巾）

患者：医生，怎么办？我怎么会得淋病？

全科医生：不要着急，先喝口水，咱们慢慢说。白带化验是淋病奈瑟菌阳性，其它项目检查都是正常的。（起身给她到一杯水，用手拍拍她的肩膀，身体稍前倾，目光同情，表示愿意倾听她诉说。复述检查项目，观察患者面部表情。遇到悲伤的患者，沟通时不要着急，给患者留一些缓冲的时间，有利于进一步交流）

患者：医生，我拿到化验单从网上查了一下，淋病就是性病，是性传播疾病！我怎么会有淋病？我怎么可能得性病！哪里传染来的啊？还有阴道微生态评分不好！（患者眼水流淌，嘴唇紧闭，痛苦面容）。

I（idea）患者对自己健康问题的想法

全科医生：淋病是淋球菌感染引起的，多见于性接触传染，也有间接接触传染。因为感染了淋球菌，阴道微生态受到了破坏，这个通过治疗会慢慢恢复的。（适当解释）

患者：医生，我是清白的，真的！我没有乱七八糟的事情。这个病会不会是我老公传染给我的？（患者再三解释，希望得到医生的信任。又开始伤心地哭泣，慢慢向医生透露内心的想法）

全科医生：您怎么会有这样的想法？丈夫平时关心您吗？两人沟通多吗？（进一步了解患者内心的担忧）

患者：自从白带异常以来，我的心情一直不是很好，加上工作忙，感觉好累。我吃饭没有食欲，什么话也不想说。睡眠也不好，常常凌晨3~4点就醒了。（患者临床表现有抑郁状态，医生一定要重视）

全科医生：您有没有和丈夫谈起您身体的状况？他是如何看待这个问题的？（了解夫妻间的沟通情况）

患者：他平时回家很晚，总是加班。而我想着他会不会外面有人了？拿到化验单后，我确定他在外面乱搞。但他说，没有做出轨的事。（患者终于说出自己真正的想法）

全科医生：您每天凌晨就醒来，确实是辛苦的。我可以和您丈夫谈谈吗？（同理心）

患者：好。他之前说在路上，现在估计已经到医院了。

全科医生：您到外面等候，叫您丈夫进来，好吗？患者出门把她丈夫叫进诊室。林女士丈夫张先生走进诊室。

全科医生：张先生，您们夫妻都得了淋病，这个经过治疗，会很快治愈的，请不要担心！（给患者建立治愈信心）

患者丈夫：太谢谢医生啦！

全科医生：找您来，主要想和您聊一下林女士，她的情绪不太好，您认为她是什么原因引起的？以前有没有类似这样的问题？（开放式提问，让患者自己组织回忆，了解心理精神疾病病史）

患者丈夫：医生，她之前都很好的。近1个多月来，不知道是哪根神经出了问题，总是疑神疑鬼的，说我外面有人，常常会凌晨4点来钟躲在被子里哭泣，弄得我心烦意乱，第二天上班都没有精神，真不想回家，也不想和她交流。

全科医生：林女士怀疑淋病是您传染给她的，您怎么看这个问题？（开放式提问，了解患者丈夫的想法）

患者丈夫：医生，真是冤枉呀！我除了上班就是在家里，从来不到外面应酬，哪里有机会去染这种病。（患者丈夫信誓旦旦，从眼睛里让人感觉不像说谎）

全科医生：嗯。我相信您！现在我感觉林女士情绪有点问题，除了医生的帮助外，家人的关心非常重要，我们一起来帮助她，好吗？（治疗精神心理疾病，亲人的关爱支持很关键）

患者丈夫：之前我不知道她抑郁，一直以为她无理取闹，医生，我会配合的。全科医生让患者丈夫把患者叫进诊室。

全科医生：林女士，我已经了解您们夫妻都没有婚外性生活的情况，现在我们一起来想一想，在生活中有没有使用过别人的清洁用品？（开放式提问，让患者回忆可能的病因）

患者：平时我们的卫生用具都是分开的，经常清洗晒太阳。平时我出差比较多，清洁用具也自带。只有一次，我出差时因没有带洗漱用品，就直接使用了酒店提供的毛巾。医生，忘记带毛巾的那次出差，是2个月前，回来的约3、4天就感觉白带异常了，会不会那个时候传染上的？

全科医生：有可能的。淋病除了性接触传播之处，不洁的清洁用品也会间接传染。

患者丈夫：老婆，听医生这样讲，那应该是和您出差有关。

C（concern）患者的担心

全科医生：既然确诊是淋病，就要积极治疗。您们夫妻双方都要接受治疗！（与患者开始讨论治疗方案）

患者：医生，白带不正常已经2个月，药物有效果吗？（患者袒露自己的忧虑）

全科医生：白带异常是淋球菌感染后的临床表现，您曾经用过外用药物，效果不好。根据您的化验报告对头孢曲松是敏感的，所以首选头孢曲松治疗。今天注射头孢曲松，明天白带就会减少。您没有并发症，一般预后是好的。治疗期间不能有性生活。淋病治疗后，2周内复查。治愈的标准：①没有不舒服症状和体征，白带分泌物正常；②治疗结束后4-7天淋球菌复查阴性。您们夫妻都治愈后，可以有性生活。（告知治疗后判愈标准，消除患者及家属的顾虑，叮嘱治疗期间的注意事项）

患者：一次头孢曲松肌肉注射就可以？能治疗好吗？有效果吗？（患者用怀疑的目光）

全科医生：现在头孢曲松治疗淋病，效果还是很好的，绝大部分人肌肉注射一次就可以！淋病治疗后，会给您们夫妻检查，如果淋球菌阴性，就是治愈了。以后不感染淋球菌，就不会得淋病。（耐心解释正确的治疗方法和效果，消除患者顾虑，增加战胜疾病的信心）

患者：医生，家里还有儿子，我担心他也传染上，网上说染上这种病，将来会生不出孩子的。我把他害了？一想起这些，我就担心。

全科医生：淋球菌离开人体后不易生长，42℃可存活15分钟，50℃只能存活5分钟，60℃中1分钟内死亡，在完全干燥的环境1~2小时死亡。您回家后，把卫生洁具、您们夫妻私用的物件与其他家人分开，认真消毒，保持干燥清洁，就不会传染给您儿子啦。当然，先带您儿子来排查一下。（科普知识，让患者和家属对疾病的传染性有充分的认识，减轻担忧）

患者丈夫：明白了。谢谢医生！

E（expectation）患者的期望

全科医生：林女士，根据您睡眠的情况，我想把您转诊给心理科医生，他会帮助您改善睡眠，让您睡得好，可以吗？（与患者一起协商治疗的方案）

患者：好。（患者及家属同意心理咨询）

患者丈夫：医生，您一定要告诉我，我应该如何做？只要我能做的，我一定会尽力去做的。（家属态度积极，希望医生给予指导，帮助他）

全科医生：好的。我先给她做心理评估。

2.2.2　最后诊断

（1）淋病；（2）抑郁反应。

2.2.3诊断依据

（1）淋病奈瑟菌阳性。（2）PHQ-9评分为9分，HAMD评分为16分，有情绪低落，睡眠欠佳，食欲不振等，无抑郁症等心理精神类病史，可能与本次疾病相关，出现心理应激反应，支持抑郁反应的诊断。

2.3.1　第 2 次就诊

（1）药物治疗：给予头孢曲松250 mg肌肉注射（皮试后）。治疗后要进行检查，判断是否治愈：治疗后2周内，在无性接触史情况下症状和体征全部消失；治疗结束后4~7 d淋球菌复查阴性。

（2）心理干预：针对患者的抑郁情绪，根据病史，采用HAMD进行评分，得分16分，考虑抑郁反应。给予支持心理干预，必要时转心理科进行评估。假如这些基本治疗措施对患者没有显著效果，可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。

（3）患者教育：安慰患者不要过度担忧，养成良好的卫生习惯，不使用消毒不彻底的公共清洁物品。

（4）并发症处理：如果发现有并发症如淋菌性盆腔炎，建议转上级医院皮肤科进行治疗。

（5）排查：对家庭成员要进行淋球菌感染排查，检测其儿子结果为淋球菌阳性。

2.3.2　第 3 次就诊

1周后夫妻两人复诊，淋病引起的症状和体征全部消失。妻子已经去看了1次心理医生，诊断抑郁反应，给予心理辅导。患者情绪明显好转，睡眠改善。

2.3.3　第 4次就诊

第15天，夫妻两人复诊，淋球菌复查阴性，淋病治愈。继续与患者深入交流，给患者心理疏导。交代患者丈夫对患者要多关心照顾、多沟通。化解患者的担忧与顾虑。

现代女性不仅承担社会工作，而且要操持家务，压力大，更需要家庭的支持。本案例患者常凌晨醒来躲在被子里哭泣，被丈夫误解为是日常生活问题。

实际上，生活问题是与健康问题密切相关，既可以是健康问题的原因，也可以是健康问题的表现，全科医生只有全面了解患者的生活问题才能真正了解健康问题。对这位患者来说，药物治疗是远远不够的，必须重视心理干预，发现病因，积极治疗。

全科医生可以利用患者对医生的依赖实施支持性心理干预，缓解患者心理应激反应，开展以人为中心的全方位的全科医疗服务，有利于促进康复。