考点一 产力异常

（1）子宫收缩乏力的临床表现和处理原则

1.子宫收缩乏力分为协调性子宫收缩乏力和不协调性子宫收缩乏力。

2.产程曲线异常 宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：①潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8h，＞16h称为潜伏期延长。②活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4h，＞8h称为活跃期延长。③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达4h以上。④胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程胎头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。⑤胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1h以上。⑥第二产程延长：初产妇超过2h，经产妇超过1h尚未分娩。⑦第二产程停滞：第二产程达1h胎头下降无进展。⑧滞产：总产程＞24h。

2.子宫收缩乏力的处理与预防

（1）协调性宫缩乏力的处理

1）第一产程：①一般处理：消除产妇紧张情绪、鼓励多进食、注意营养水分的补充、排空膀胱、预防纠正电解质紊乱。②应用物理方法促进宫缩：导尿（有尿潴留者）；肥皂水灌肠（初产妇宫口扩张＜2cm、经产妇宫口扩张＜4cm、胎膜未破、无头盆不称）；人工破膜（活跃期胎头已经衔接的，潜伏期不破膜者）。③药物促进宫缩：应用缩宫素可以使宫缩间歇2~3min、维持＞40s、压力＜60mmHg。

2）第二产程：若头盆相称可给予缩宫素，争取阴道分娩；如果出现胎儿窘迫应快速分娩（BPD超过坐骨棘可行产钳或胎头吸引，否则行剖宫产术）。

3）第三产程：缩宫素在胎肩娩出后静注，防止出血。

（2）不协调宫缩的处理 对于不协调宫缩可给予肌注哌替啶/吗啡，休息后可以恢复子宫收缩的协调性，恢复之前不用缩宫素；胎儿窘迫或头盆不称应尽快实施剖宫产术。

3.宫缩过强

（1）分类及诊断

1）协调性宫缩过强：子宫收缩的节律性、极性、对称性都正常，但力量过强；如果总产程＜3h称为急产；若存在产道梗阻、瘢痕子宫可能出现病理缩复环或子宫破裂。

2）不协调性宫缩过强：①痉挛性狭窄环：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄不放松，表现为产力好、产道无梗阻、无头盆不称，但是产程缓慢，第三产程导致胎盘嵌顿。②强制性子宫收缩：多用于缩宫素使用不当，产妇持续腹痛、腹部拒按、不易查清胎位胎心，合并产道梗阻可能导致子宫破裂。

（2）子宫收缩过强的处理

1）协调性子宫收缩过强：有急产史的孕妇，在预产期前1~2周应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合。未消毒接产给予抗生素预防感染。

2）不协调性子宫收缩过强：强直性子宫收缩应及时给予宫缩抑制剂，仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术。子宫痉挛性狭窄环应停止阴道内操作及停用缩宫素，给予镇静剂。狭窄环仍不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或出现胎儿窘迫征象，均应立即剖宫产。

考点二 产道异常

1.狭窄骨盆的诊断

（1）估计头盆关系：适于临产胎头仍未入盆者。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。

1）胎头跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称。

2）胎头跨耻征可疑阳性：胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称。

3）胎头跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称。

（2）骨盆测量

1）骨盆外测量：①骶耻外径＜18cm为扁平骨盆；②坐骨结节间径＜8cm，坐骨切迹＜２横指，耻骨弓角度＜90度，为漏斗型骨盆。

2）骨盆内测量：①对角径＜11.5cm属扁平骨盆；②坐骨棘间径＜10cm属中骨盆平面狭窄；③坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm，属骨盆出口平面狭窄。

2.软产道异常的分类

软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道异常所致难产少见，易被忽视。

（1）外阴异常 包括会阴坚韧、外阴瘢痕。

（2）阴道异常 包括阴道横隔、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤。

（3）宫颈异常 包括宫颈外口黏合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤子宫下段异常。

考点三 胎位异常

临床分为胎头位置异常、臀先露、肩先露三类。

1.持续性枕后位的诊断、处理原则和预防

分娩过程中，胎头以枕后位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方，致使分娩困难，称持续性枕后位。

（1）诊断

1）临床表现：临产后胎头衔接较晚，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，出现肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到可能是持续性枕后位。

2）腹部检查：宫底触及胎臀，胎背偏向母体后方，在对侧触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。

3）肛门检查或阴道检查：枕后位时肛查盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆斜径上，后囟在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。

4）B型超声检查：根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。

（2）处理原则

持续性枕后位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。

1）第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力。试产过程中出现胎儿窘迫征象，或产程无进展时，应剖宫产。

2）第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。

3）第三产程：产程延长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。

2.臀先露的分类、诊断、处理

（1）分类

根据胎儿两下肢所取的姿势分类。

1）单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露臀部。最多见。

2）完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，先露臀部和双足。较多见。

3）不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝先露。较少见。

（2）诊断

1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。

2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。

3）阴道检查：触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破能直接触到胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指有胎粪。

4）B型超声检查：能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势。

（3）处理

1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。方法有胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴、外转胎位术。

2）分娩期处理：临产初期作出正确判断，决定分娩方式。

a.剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重＞3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。

b.决定经阴道分娩的处理：

第一产程：应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。

第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应做会阴侧切术。

第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血。

3.肩先露的诊断、处理 胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。

（1）诊断

1）临床表现：胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈内口，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，容易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随宫缩加强，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。

2）腹部检查：子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦；肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹壁，触及不规则小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。

3）肛门检查或阴道检查：胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿肩部及头端，据此决定胎头在母体左（右）侧。肩胛骨朝向母体前（后）方决定肩前（后）位。胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，为肩右后位。胎手脱出于阴道口外，用握手法鉴别是胎儿左手或右手，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握，余类推。

4）B型超声检查：能准确探清肩先露具体胎位。

（2）处理

1）妊娠期处理：妊娠后期发现肩先露应及时矫正。矫正无效，试行外转胎位术。外转胎位术失败，应提前住院决定分娩方式。

2）分娩期处理：根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等，决定分娩方式。