作者：

蔡珠华 (温州医科大学附属瑞安人民医院)

鲁　桦 (清华大学第一附属医院华信医院)

李华、刘湘源 (北京大学第三医院)

朱凤丽 (山东菏泽牡丹区妇幼保健院)

1.什么是宫颈机能不全？

答：子宫由子宫颈和子宫体两部分组成，宫颈主要由结缔组织组成，含少量弹力纤维及平滑肌。宫颈结缔组织以纤维成分为主，对妊娠宫颈起到括约肌的作用。宫颈机能不全又称子宫颈内口闭锁不全或子宫颈口松弛症，是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产。子宫就像一个气球，宫颈就是这个气球的封口，气球的封口松了，气球就瘪了，子宫的宫颈松了，胎儿就流产了。

2.宫颈机能不全就是宫颈管短吗？

答：宫颈机能不全是指在妊娠中晚期，没有腹痛情况下出现的宫颈缩短和宫口扩张，除了宫颈短外，还伴宫颈支撑力的不足。

3.哪些人容易发生宫颈机能不全？

答：先天性宫颈发育不良、既往有多次人流、多次宫腔镜检查手术、分娩或引产造成的宫颈裂伤，宫颈锥切术，宫颈环行电切术后(LEEP)、 既往有孕34周前早产病史，此次妊娠双胎妊娠，多胎妊娠等，有这些病史的孕妈妈可能存在宫颈解剖或功能缺陷，孕期千万要记得动态监测宫颈长度变化。

4.宫颈机能不全患者多吗？发病率多少？

答：宫颈机能不全患者并不多，按文献统计数据显示，约占妊娠人群的0.15%~1%，约占复发性流产人群的8%。因其诊断标准十分模糊，缺乏客观的金标准，医学文献中关于宫颈机能不全的病理生理、筛查、诊断和处理存在争议。近几年，临床发现“宫颈机能不全”病例并不少，考虑部分孕妇可能由宫缩(患者感觉不灵敏，告诉医生无腹痛和宫缩)引起的宫颈缩短，严格意义上讲，这类患者不应归类为“宫颈机能不全”。

5.宫颈机能不全最大的危害是什么？会对患者有不好的影响吗？

答：宫颈机能不全是引起中后期妊娠习惯性流产及早产的常见原因。对患者自身倒是无任何不良影响。

6.宫颈机能不全与抗磷脂综合征导致的自然流产有何不一样？

答：宫颈机能不全导致的自然流产，流产当时胎儿是活的，而抗磷脂综合征导致的自然流产往往胎儿已经在宫内死亡。

7.宫颈机能不全患者有遗传吗？

答：宫颈机能不全分为先天性和后天性，前者与遗传因素相关，后者多由机械性损伤、创伤比如宫颈锥切术、LEEP术，反复多次的宫颈扩张，损伤宫颈组织所致。

8.宫颈机能不全患者局部宫颈病变到底是什么？

答：宫颈机能不全患者的宫颈胶原纤维、弹性纤维及平滑肌组织均较少，或由于宫颈内口纤维组织的断裂，使得宫颈呈病理性扩张和松弛，致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。

9.宫颈机能不全要筛查免疫病因吗？

答：目前宫颈机能不全的定义重点在解剖原因的宫颈松弛，但近年来有资料显示,宫颈机能不全50%以上合并有感染或炎症(免疫性炎症)，所以建议第一次就诊时，除筛查尿常规和阴道分泌物常规检查、支原体、衣原体及宫颈分泌物培养外，可行免疫原因的筛查如抗磷脂抗体、狼疮抗凝物和自身抗体。对于复发性流产考虑免疫原因引起的病例，保胎成功后中晚孕期要定期监测宫颈长度。

10.免疫因素导致宫颈机能不全的机制是什么？

答：目前，机制不清楚，只是临床观察到免疫所致的复发性流产患者保胎成功后发生宫颈机能不全的比例降低，需要进一步的研究。

11.宫颈机能不全属于不可逆性疾病吗？以后生育二胎还要做环扎吗？

答：最好做。宫颈机能不全是因解剖缺陷引起，属于不可逆的，如果临床确诊，生育二胎还需做环扎。

12.宫颈机能不全患者会有啥感觉？

答：由解剖结构缺陷引起的宫颈机能不全女性无任何自觉不适症状，只有在常规宫颈长度B超检查时候才会发现。如果因免疫性炎症诱发的宫颈机能不全的孕妈可能有不同程度的腹胀下坠等。

13.怀孕几周的时候去查宫颈机能不全呢？

答：超声检测宫颈长度开始时间，文献资料为孕16~18周，而国内实际采用孕12~14周，临床上如发现宫颈缩短，则定期监测，如未发现异常，则第二次检查应在孕22~24周，与系统B超一起测。宫颈缩短(宫颈长度的临界值为25mm)常见于孕 18~22周。

14.如何诊断宫颈机能不全？

答：(1)病史：有明确的多次中期妊娠自然流产史；流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而宫颈管消失，胎囊突出。

(2)非孕期可将8号Hegar宫颈扩张棒无阻力置入宫颈内直至宫腔。

(3)非孕期子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。

(4)非孕期：超声测量宫颈管宽径大于0.6cm，或长度小于2.5cm; 孕期：宫颈内口呈漏斗状扩张。以上具备第1条，并符合其他3条中的任何一条即可确诊宫颈机能不全。

15.如何监测宫颈长度？

答：用超声监测宫颈长度，测量从宫颈内口到外口的距离，一般测量3次左右，以减少误差。国内一般建议第一次选择12~14周(建议与NT同时做)、第二次选择在孕16~18周，第三次在孕22~24周(与系统B超同时做)，如果发现有宫颈缩短的现象(宫颈V型或U型开放)，应及时卧床休息，保持大便通畅和药物干预，雪诺酮或安琪坦阴道上药或口服地屈孕酮，必要时行宫颈环扎术。

16. 经腹部、经会阴和经阴道超声测量宫颈长度的结果有差别吗？

答：超声下检查宫颈的途径有三种——经腹壁、经阴道及经会阴，各有利弊。

(1)经会阴超声检查时，直肠气体经常会干扰，使显影欠佳。

(2)经腹壁超声简单方便，病人易接受，但是需要充盈膀胱(即检查前憋小便)，且受腹壁脂肪厚度、膀胱充盈程度、孕妇体位限制、宫颈位置偏下、胎头入盆等因素影响而误差较大。

(3)经阴道超声检查受外界因素干扰较少，与宫颈距离近，探头置于阴道内，对宫颈的显示率明显高于另外两种，但有阴道出血或胎膜早破患者不建议用该方法，防止带来感染风险。

17.如何治疗宫颈机能不全？

答：目前宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一有效方法，目的就是加强宫颈管的张力，防止流产的发生，就像为防止气球漏气，一定要把气球的封口扎紧一样。宫颈环扎根据不同时间分为预防性环扎、择期环扎、紧急环扎和援救性宫颈环扎术。

18.不同类型的宫颈环扎术有何区别？适应证有哪些？

答：(1)预防性环扎术：指在宫颈尚未发生变化时进行的宫颈环扎术，适合于有一次或多次无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失病史的孕妇。

(2)择期环扎术：是指在妊娠后B超提示宫颈发生变化, 但尚未明显扩张时进行宫颈环扎，适合于有一次或多次无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失病史的孕妇再次妊娠后，孕12~16周时可行择期宫颈环扎术。有孕34周前自发性早产病史的孕妇再次怀孕后，妊娠24周前超声监测宫颈长度如<25mm，可择期宫颈环扎术。

(3)紧急环扎术：指宫颈已扩张，羊膜囊膨入宫颈管内，甚至脱出宫颈外口时实行宫颈环扎。体格检查已发现中孕期无痛性宫颈扩张，建议行紧急宫颈环扎术。

(4)援救性宫颈环扎术：指本次妊娠首次宫颈环扎失败后, 宫颈已扩张、缩短, 自然流产或早产可能发生时的宫颈环扎。

19.不同类型的宫颈环扎术各有何优缺点？

答：(1)预防性宫颈环扎术是：比较安全有效。

(2)择期宫颈环扎：较安全有效;

(3)紧急宫颈环扎术：并发症较多；

(4)援救性宫颈环扎术：存在一定风险, 宫颈破裂、早产及新生儿死亡率较高, 目前仍有争议。

20.什么情况需要紧急环扎？

答：紧急环扎术通常是孕期发生宫颈扩张后给予的紧急治疗手段，一般是指宫颈管扩张＞1cm时，无论单胎或多胎行紧急环扎术。手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张＞1～2cm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口。有专家做过研究，紧急环扎术延长孕周时间达 6～9 周，而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足 4 周。但是宫口越大，流产几率就越大，环扎后保胎成功概率就越低。而且宫缩频繁、有感染征象者不能立即行紧急环扎术。所以有过孕中期流产史的患者，建议备孕前找医生评估，是否提早行预防性环扎术(在孕前或孕12~14周)。

21.做宫颈环扎术需要做哪些准备工作？需要停用低分子肝素和阿司匹林吗？

答：孕期择期一般选择半身麻醉(椎管内麻醉和硬脊膜外麻醉)，宫颈环扎前需要停阿司匹林5~7天，低分子肝素24小时以上；如果孕期紧急环扎，来不及停阿司匹林，可选择全身麻醉。

22.宫颈锥切术后需要预防性宫颈环扎吗？

答：宫颈锥切切除部分宫颈组织，可导致宫颈扩约肌功能的完整性受损，宫颈锥切术对宫颈机能的影响取决于宫颈锥切术类型、宫颈锥切术与妊娠间隔时间、锥切范围及次数。有Meta分析发现，冷刀锥切与早产密切相关，而LEEP术则与早产无显著相关，术后不要做预防性宫颈环扎。

23.什么时候拆除宫颈环扎线？

答：一般在孕36~37周去除宫颈环扎线。如果计划择期剖宫产手术分娩的妈妈，可在剖宫产手术时去除宫颈环扎线。如果术后出现异常情况，何时去除环扎线，就全交给你的主诊医师了。

24.预防性环扎术经阴道环扎好还是经腹腔镜环扎好？

答：(1)经阴道宫颈环扎术：主要有Mc Donald法、Shirodkar法及改良式宫颈环扎术等，是临床上治疗宫颈机能不全最有效的方法之一。因其手术时间短、操作简单以及术后恢复快, 是最普遍的一个治疗方式。Sharidkar法为经阴道用线缝扎于宫颈内口治疗既往反复中孕期自然流产妇女，需切开阴道前后穹窿黏膜，上推膀胱，打开后穹窿，用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧，为高位结扎。Mc Donald法为经阴道用缝合线环扎宫颈阴道连接处, 一般在孕16~20周进行，此法为Sharidkar法的改良，与Sharidkar法相比，操作难度小，手术时间短, 并发症相对较少，且缝线的缝扎及拆除较容易，二者妊娠结局无明显差异。经阴道宫颈环扎的弊端是，经阴道操作，特别是异物存在于阴道增加了感染机会，可能导致绒毛膜羊膜炎发生。

(2)腹腔镜子宫峡部环扎术：将慕斯林环扎带在子宫峡部两侧子宫动脉与宫壁之间的间隙穿过在子宫峡部水平环扎子宫峡部上缘，比较准确地环扎了子宫颈内口。优势是，阴道内无伤口，减少了感染的机会，提高了妊娠成功率。对于经阴道宫颈环扎失败的患者，或者因先天性宫颈发育不良、宫颈锥切、手术切除宫颈而不能够行经阴道环扎宫颈的患者，腹腔镜子宫峡部环扎术仍可进行。弊端是环扎带侵蚀切割子宫峡部，如果不需要再生育，环扎带应该在剖宫产时一并取出；若在胎儿还不能存活时发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，妊娠不能继续。就必须采用下腹部小切口剪断环扎带，或使用腹腔镜拆除环扎带，然后让胎儿从阴道分娩以终止妊娠。

25.宫颈环扎后一定要卧床保胎吗？

答：预防性宫颈环扎(孕前环扎)在妊娠期不需要卧床休息，孕期宫颈环扎手术后一般需要卧床休息一周，医生会根据情况给与抑制宫缩预防感染等治疗，一周左右B超评估宫颈情况，如果恢复良好，可以下床适当活动，此后逐步根据身体的情况适当进行活动，但仍不能劳累，不要负重工作，也不要搬重物。在卧床期间要注意床上双下肢活动或按摩，防止下肢血栓行成。

26.宫颈机能不全患者是否采取臀高位卧床，减轻宫颈压力而减缓病情进展？

答：研究显示，宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效方法，限制活动、卧床休息等非手术疗法仅仅术后辅助方法，不能替代宫颈环扎术。

27.宫颈环扎后一定要剖宫产吗？

答：宫颈环扎包括经阴道宫颈环扎术和经腹腔镜宫颈峡部环扎术，经腹腔镜宫颈峡部环扎术到分娩时是必须剖宫产术娩出胎儿的，而经阴道的宫颈环扎术(包括低位的McDonald麦克唐纳术和高位的Shirodkar西瓦德卡术)可以在分娩发动前经阴道拆除缝线而经阴道试产。

28.是否有通过阴道给药，促进宫颈肌肉收缩，从而缓解宫颈机能不全？

答：宫颈组织的主要成分是胶原纤维，而非肌肉组织(占的比例很低)，所以不能通过促进宫颈收缩的药物来治疗宫颈机能不全。促进肌肉收缩的药物反而刺激了子宫体部子宫肌肉的收缩，增加了宫腔压力，加重了病情。

29.反复自然流产患者诊断为宫颈机能不全，查病因发现有免疫因素参与，是否通过免疫治疗，就不用做宫颈环扎呢？

答：我们临床发现，有多例经免疫治疗后不环扎而保胎成功的案例，但多数情况下，仍需做宫颈环扎术，切不可因使用了免疫药物治疗，而放松对宫颈机能不全的监测。

30.雌激素、孕激素和间苯三酚对子宫平滑肌有作用，对宫颈机能不全是否也会起到作用？

答：宫颈机能不全引起妊娠不良结局，除与宫颈组织结构缺陷有关外，还与孕期宫内持续压力增长有关，因此降低宫腔压力也是一种辅助治疗方法，如孕激素能减少子宫平滑肌收缩，可能对宫颈机能不全治疗有效。当宫颈机能不全合并子宫张力高、不规则子宫收缩的时候，可短期用间苯三酚和 /或硝苯地平抑制宫缩，降低宫腔压力。不过，雌激素有增加子宫平滑肌收缩的作用，对治疗宫颈机能不全无效或可能会起反作用。记住一点，宫颈环扎术仍是目前治疗宫颈机能不全的最有效方法。

31.宫颈机能不全患者因为宫颈松了，是否易出现宫内感染？

答：宫颈机能不全在孕早期宫颈处于闭合状态，且有宫颈粘液栓存在，在宫口扩张之前不会增加宫内感染的风险。

32.宫颈机能不全患者同房后，是否加重病情？

答：如果宫颈开始缩短和宫口扩张后同房会增加胎膜早破的风险，不宜同房。

33.宫颈机能不全患者是否不应该怀多胎？

答：是的。宫颈机能不全患者适宜单胎，宫颈机能不全主要是因为宫颈的支撑力减弱，多胎会使得子宫腔压力增大，让保胎更加困难。

34.是否宫颈机能不全患者分娩的时候速度更快呢？

答：分娩时候产程的快慢与产力、产道和胎儿大小有关，宫颈机能不全宫颈扩张的患者也许会更快，但如果产力不好、胎儿比较大或胎位异常的时候，产程也并不一定就快。

致 谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队 2020-4-29

医学博士、医生、专家和教授名单

（已网络发布，按姓氏拼音排序）