怀孕27周糖(怀孕27周糖耐量检查正常范围)作者：牟利宁教授 山东大学附属济南市中心医院
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导读：糖妈妈——妊娠合并糖尿病，即妊娠前或妊娠早期确诊为糖尿病的患者——当得知自身怀孕并且还患有糖尿病的那一刻，就可能面临一系列困惑，其中“吃得多血糖高，吃得少营养不良”就是比较突出的问题，那么到底应该怎么吃？
专家介绍
牟利宁 教授
主任护师/教授，硕士生导师，济南营养学会秘书长，健身教练（国家职业资格证书五级），济南护理学会门急诊专委会主任委员，济南营养学会运动与营养专委会主任委员，山东省首届健康大使，山东大学附属济南市中心医院门诊部副部长
下面结合《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》、《妊娠合并糖尿病管理指南（2019）》、《中国孕期、哺乳期妇女平衡膳食宝塔》对以下问题进行解读：
➤如何保持孕期体重正常增长？
➤营养素如何按比例摄入？
➤生活中如何吃？
如果这些问题能得到解决，既能涵盖保证母子的营养需求，又能控制妊娠期的糖脂代谢异常。并且通过以下两位糖妈妈的临床案例分析，提出营养治疗和建议。
案例一
糖妈妈分娩后，出现餐后高血糖、母乳不足、低蛋白血症、高脂血症等系列问题。
一位30岁妊娠合并糖尿病的患者（单纯饮食控制者），分娩前入院查体如下：
1.低蛋白血症：白蛋白29.2g/L；
2.高脂血症，总胆固醇6.46mmo/L，甘油三酯3.08mmo/L；
3.分娩后5天餐后2小时血糖10.5mmol/L。
这位糖妈妈面临自身营养不足，还要坚持母乳喂养的挑战。下面就将妊娠中期、后期合理体重增加的问题进行分析。
妊娠期的体重增长多少适宜？
妊娠期体重增长约为10-12kg为宜。由于妊娠期需要额外增加能量，用于为了支持胎儿发育、子宫、胎盘、乳房生长，以及羊水、血容量的增加等。如果妊娠前体重指数为18.5~24.9kg/m^2，营养状况良好的孕妇，妊娠期体重增长（GWG）约为10-12kg，足月分娩的新生儿出生体重约为3.3kg，妊娠期体内储存蛋白质约为597g，储存脂肪约为3700g，可以满足其身体健康且足月分娩正常体重的新生儿。
孕期体重增长的推荐是根据孕前体重指数（BMI）的不同而有所不同。孕前体重大者，孕期推荐增长的体重值偏小。目前对糖尿病孕妇的孕期体重增加建议参考2009年美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）修订的孕期体重增加推荐指南（如下表）。
为了记忆方便，早期体重增加不明显，中晚期（12周以后，共24周）体重增加的速度每周不超过1斤，也可以简化一下，总体重增加不要超过10-12kg。
回到案例
考虑到上例这位低蛋白血症的的糖妈妈孕前身高155厘米，体重46公斤（92斤），BMI 19.1kg/m^2，体重在正常范围（BMI低于18.5kg/m^2为低体重）。分娩时体重53公斤（106斤），增长了7公斤，孩子分娩为2.8千克（5.6斤），相比推荐的10-12公斤妊娠期体重增长减少了3-5公斤，相比推荐的新生儿出生体重减少约为0.5公斤。
由于在整个妊娠期，这位糖妈妈担心进食过多影响血糖过高，特别是妊娠7个月之后自身胰岛素抵抗明显增加，为了血糖达标和分娩安全，就出现了饮食控制过严或者不均衡的情况，造成体重控制过严或增长不稳定。
另一方面，糖妈妈妊娠中晚期之后，胰岛素抵抗增加使肌肉、脂肪组织和肝脏对胰岛素的敏感性下降，不能发挥胰岛素的正常作用：
1.降低血糖：促进骨骼肌、心肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，以及抑制糖原的分解和糖原异生。胰岛素抵抗使这2个作用均下降，血糖升高。
2.调节脂肪代谢：胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化。胰岛素缺乏或抵抗可造成脂肪代谢紊乱，脂肪贮存减少，分解加强，血脂升高。
3.调节蛋白质代谢：促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。胰岛素抵抗使蛋白质合成减少，分解增加，出现低蛋白血症。
由于以上胰岛素“贬值”的情况，使得胰岛素的降血糖、降血脂、促进蛋白合成的作用不能正常发挥，就出现了案例一糖妈妈的情况，脂肪、蛋白质不能及时合成，造成血脂、血糖升高， 而体重和蛋白质却储备不足。
体重控制的原则
1.超重和肥胖的糖妈妈应在妊娠前减重，但妊娠期不应减重，而需要保持体重适宜增长（按上表）。
2.体重控制两个最基本的原则：胎儿的生长发育要在合理的范围之内，不能控制太严格而导致胎儿的生长发育受限制（定期的超声检查可以确认）。其次，孕妇不能为了严格控制体重，出现产后的低蛋白血症、高脂血症等系列问题。建议在孕妇首次产检时确定其BMI，妊娠中、晚期产检时密切关注体重增加、饮食和运动。通过整整8-10个月的调整，达到预期体重控制目标的。
3.如果妊娠期体重增长不稳定，血糖不达标，应及时采用胰岛素治疗，使空腹血糖和餐前血糖控制在4.0~5.4mmol/L，餐后1小时血糖为5.5~7.8mmol/L，餐后2小时血糖为5.0~6.7mmol/L，夜间血糖为3.3~5.4mmol/L，HbA1c控制在6%为最佳。
案例二
无独有偶，这位2胎糖妈妈也出现分娩后餐后高血糖、母乳不足、低蛋白血症、高脂血症等系列问题：
这是一位40岁妊娠合并糖尿病的2胎糖妈妈患者（皮下注射长效胰岛素20U，餐时胰岛素早、中、晚7U、7U、7U），分娩前入院查体如下：血糖控制达标，高尿酸血症（407umol/L），但低蛋白血症（白蛋白30g/L），贫血（铁蛋白8.72ng/ml）。分娩后20天餐后2小时血糖10.5mmol/L。
这位妈妈也面临自身营养不足，还要坚持母乳喂养的挑战，下面就将妊娠中、分娩后进行分析。
营养素如何按比例摄入？
糖妈妈产后帮助胰岛素“升值”需要采取综合的措施，包括坚持母乳喂养、控制体重、运动锻炼、药物治疗，以及等多个方面。
1.妊娠前/妊娠早期：糖妈妈在妊娠前和妊娠早期的推荐能量摄入量与普通糖尿病患者相同，为25~30kcal/（kg·d）。妊娠中、晚期，每天能量摄入量增加200kcal。
2.妊娠期：妊娠期血糖控制比非妊娠期更严格，因此，糖尿病孕妇应摄入与胰岛素剂量相符的碳水化合物总量。孕期推荐最低摄入量为每日175g碳水化合物，71g蛋白质，28g膳食纤维，以保证母胎健康、维持孕期正常的体重增长。
3.碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%︰20%︰30%。碳水化合物摄入过多，容易直接转化为血糖，造成控制不达标；建议摄入全谷类主食，低升糖指数食物，蛋白质与脂肪的比例为20%︰30%，可以兼顾孕期的适宜的营养需求，也不出现高脂血症、低蛋白血症等营养不平衡的问题。
4.在早孕期，胰岛素的需求量随孕周进展不断升高，在9～16周时降低；而在16周后胰岛素抵抗逐渐升高，应根据血糖调整胰岛素用量，直至晚孕期。
出现以上血糖、血脂、血尿酸异常，产后日常怎么吃？
1.母乳喂养对母婴的好处
一些糖妈妈的家人担心把糖尿病传染给孩子，也担心糖妈妈血糖高、血压高造成母乳的营养差，以及担心治疗糖尿病的药物进入母乳中影响孩子，不主张进行母乳喂养。这些都是误区，糖尿病的确可能“传”给宝宝，但不是通过母乳，而是通过基因遗传。而糖尿病的发生是基因和环境共同作用的结果。
➤母乳喂养会减少婴儿成年后患糖尿病的危险；
➤最重要的是，哺乳时分泌的激素以及分泌乳汁所消耗的额外热量，哺乳期喝各种促进乳汁分泌的汤比较多（猪蹄汤、鲫鱼汤等等），如果哺乳，可明显改善高尿酸血症，可减少母亲治疗所需要的胰岛素用量；
➤胰岛素的分子大，无法渗透到母乳中，而口服的降糖药，在消化道可被破坏，不能进入母乳，所以糖妈妈们可以安心进行母乳喂养。
因此，糖妈妈应坚持较高频率的哺乳，每天10-12次，直至乳汁明显增加。若母乳不足，也可以给婴儿补充奶粉，混合喂养。
2.指南/共识为孕期、哺乳期女性提供建议
中国营养学会2018年1月发布了中国孕期、哺乳期妇女平衡膳食宝塔。从图中可以看出，特别强调每周吃1-2次动物血和肝脏，总量达85g猪肝或40g鸭肝，使铁摄入达到30mg左右。（2018年国家卫健委发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量》：怀孕13～27周的孕妇建议每日摄入铁24mg，而大于28周的孕妇建议每日摄入铁29mg）。
比如100g羊肉含铁13.7mg，猪肝23.3mg，鸭肝23.1mg，鸭血30.5mg，猪血8.7mg，牛肉4.4mg，其中鸭血是含铁冠军。
此外，孕期、哺乳期膳食指南都提出了“适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入”，建议：
1.孕中期：每天需要增加蛋白质15g、钙200mg、能量300kcal，即增加200g奶；鱼蛋禽畜肉150-200g（3-4两），也就是瘦畜肉禽肉75g，鱼虾75g，蛋50g。
2.孕晚期：每天需要增加蛋白质30g、钙200mg、能量450kcal，即每日增加200g奶；鱼蛋禽畜肉约200-250g（4-5两），也就是瘦畜肉禽肉100g、鱼虾100g、蛋50g，可满足对蛋白质和钙增加的需要，也避免了孕期体重过度增长。
3.记饮食日记：记录项目包括日期、孕周、体重，每日进食的时间和食物种类、份量，每日空腹和餐后2小时血糖，运动方式和时间，每周还有1次总结。
4.产后适当运动：可以帮助增加胰岛素敏感性、促进葡萄糖量消耗；不能因为仅仅照顾婴儿，而忽略了自身的血糖监测，若血糖过高，需要药物治疗，应在医生指导下用药，出现异常情况及时就医。
