合并神经系统疾病的产科患者围术期生理病理条件复杂，需要谨慎选择麻醉药物及麻醉方法。不同的神经系统疾病受麻醉药物及麻醉方法影响所产生的变化机制不尽相同。今日分享的是首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任韩如泉教授在“第十三届全国高危产科麻醉与分娩镇痛论坛暨中美产科麻醉高峰论坛”上作的报告《合并神经系统疾病的产科麻醉选择及相关问题》！

中枢神经系统

脊髓

脑血液供应和侧支循环

◆脑血流量占心输出量15%，脑氧耗量占全身氧耗量20%；

◆脑组织几乎无氧、糖原储备，不能通过无氧代谢供能；

◆非麻醉状态循环停止10 s意识消失，4~6 min皮层不可逆损害。

脑血流量调节

脊髓血液供应

颅内压形成

颅腔内容物包含80%脑组织、10%脑脊液、2~11%脑血容量。三种内容物使颅内保持一定的压力。临床上颅脑外伤、脑水肿、颅内肿瘤、脑血管疾病等会造成颅内压的代偿机制被消耗，颅内压明显增加。在这种情况下，临床如果出现吸入麻醉药带来脑血流的轻微改变，会造成颅内压的明显增高。

颅内压增高病理生理

01、脊髓栓系综合征

正常脊髓节段与脊椎的关系

病例一

脊髓栓系综合征患者MRI：①脊髓末端；②脊髓被拴系的部位，此患者脊髓末端降至近腰5椎体水平。

病例二

17岁，隐性脊柱裂合并脊髓栓系列综合征：①低位的脊髓；②与脊髓末端粘连脂肪瘤

病例三

隐性脊柱裂合并腰椎管内肿囊：①低位的脊髓下端；②先天性囊肿，囊肿内有陈旧出血；③脊柱裂的范围

临床表现

◆腰骶部皮肤改变：隆突/凹陷，多毛；

◆下肢运动障碍：行走异常，力弱、疼痛，可合并脊柱侧弯；

◆下肢感觉障碍：下肢、会阴部和腰背部感觉异常和疼痛；

◆大小便障碍：尿潴留，尿失禁。

麻醉方法选择

针对这样的患者，临床上需要注意在做产科的椎管内麻醉前要了解患者病史，仔细查看体征，如果患者在局部腰骶部出现有色素沉着、毛发，甚至有局部凹陷，首先不要考虑做椎管内麻醉，而是选择全身麻醉，在此需要强调产科做全身麻醉是安全的，不会发生误吸或影响新生儿的情况。

02、颅脑与椎管内肿瘤

常见的颅脑肿瘤有胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、脑干肿瘤、垂体瘤、颅咽管瘤。

颅脑肿瘤临床特征

◆病程：起病常较缓慢，病程1~2个月至数年；少数病例呈急性或亚急性发病。

◆症状：颅内压增高：头痛、呕吐及视乳头水肿三主征；局灶性症状：取决肿瘤部位，常见运动及感觉功能障碍；生命体征变化：急性颅内压增高引起呼吸、循环改变。

椎管内肿瘤临床特征

◆病程：髓内肿瘤早期无特异性，进展缓慢；恶性或转移性肿瘤病程短，为数周到数月；可突然发生瘤腔内出血。

◆症状：疼痛最常见，通常局限于肿瘤水平；感觉及运动功能缺失；1/3左右患者以此为初始症状。

妊娠期合并神经系统肿瘤

◆在妊娠期和非妊娠期女性中，颅内、椎管内肿瘤的发生率并无差别；

◆有些肿瘤在妊娠期增长更快或症状更明显，部分原因由于性激素刺激造成；

◆脑膜瘤中可以检出孕酮受体，体外培养星形细胞瘤在孕酮作用下增长加速。

病例一

胶质母细胞瘤细胞

病例二

患者女，32岁。主诉背部疼痛5月余（5月前变换体位时出现背部疼痛，呈放射性，持续10余秒。后出现大便次数异常）。

MRI：C5-T7脊髓空洞，T4-5水平髓内结节状明显欠均匀强化。血管母细胞瘤。

病例三

患者女，37岁。主诉间断性腰腿痛6月余，加重20天（运动诱发电位双下肢异常，体感诱发电位双下肢大致正常）。

MRI：L4水平椎管内占位-畸胎瘤。

先处理肿瘤还是先行剖宫产？

◆良性肿瘤在定期随访和密切关注下，控制神经系统恶化，手术可以延迟到分娩以后；

◆恶性肿瘤，或良性肿瘤神经系统症状恶化进展迅速，无论孕龄大小都应尽早手术；

◆分娩时机与颅脑手术关系取决孕周、肿瘤性质、颅内压。当诊断时胎儿已经成熟（＞28周），颅内压高，可先行剖宫产术；预计胎儿不能存活（25周或更少），应该尽早手术，改善预后。

麻醉方法选择

针对这样的患者，临床上需要注意选择麻醉方法前要了解患者病史，认真查体。其实产科实施全身麻醉已不是难题，重点是要谨记有很低比例产妇可能合并有中枢神经系统的病变，尤其是合并有椎管内病变的情况下，我们需要绕开这个雷区。

03、自发性脊髓硬膜外血肿（SSEH）

临床表现

◆脊髓压迫的一种罕见原因，常与先天或后天性出血异常、肿瘤出血、脊髓AVMs或胸内压增高有关；

◆血肿发生在胸腰段时，最初的临床症状是下肢放射性疼痛以及膀胱和肠道的功能异常，运动和感觉异常在几个小时内出现；

◆明确诊断需要依靠影像学，MRI在妊娠期是首选方法。

蛛网膜下腔出血-妊娠期蛛网膜下腔出血

◆病因包括高血压脑出血、血管炎和细菌性心内膜炎，最常见动脉瘤破裂和动静脉畸形出血；

◆妊娠期SAH发生率约是1/10000，与在整体人群中类似。英国2003-2005年孕产妇死亡调查显示，SAH占总死亡的4%。

病例一

患者女，26岁，因“停经36周，突发头痛、恶心、呕吐2周余，右侧眼睑下垂11天”入院，MRA结果显示“右颈内动脉床突上段动脉瘤”。多学科会诊决定先行剖宫产术，然后开颅行颅内动脉瘤夹闭术。气管插管全身麻醉，新生儿娩出，APGAR10分。胎儿娩出后家属强烈要求暂缓开颅手术，停药30 min后，患者仍未清醒，考虑有动脉瘤破裂可能，行CT检查，提示蛛网膜下腔出血。

病例二

女性，29岁，因“停经21周，无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐、意识消失”在外院就诊，CT显示“蛛网膜下腔出血，左侧颞叶内侧血肿”，予脱水利尿治疗，1 h后意识好转，发病20 h转入我院。MRA显示“左侧颈内动脉交通段动脉瘤”。

入院：神志清楚，BP108/65 mmHg，HR75次/分，呼吸18次/分，体重60 kg，主诉头痛，予脱水降颅压、抗血管痉挛治疗。

经多学科会诊，向家属交待病情，决定行血管内动脉瘤栓塞术，入院当日晚（发病后31 h）于全身麻醉下行颅内动脉瘤栓塞术，手术顺利，术中生命体征平稳，术后15 min患者意识恢复。

术后予甘露醇降颅压，尼莫地平预防脑血管痉挛等治疗好转，同时产科医生会诊监测产科情况，B超检查胎儿发育正常，胎儿大小相当于21周，胎心150次/分，胎动正常，未做产科治疗，一周后出院。

流行病学

◆颅内动脉瘤在人群发病率约2%，妊娠期发病率与普通人群相当，而破裂率5.8~20/10万，略高于普通人群。

◆妊娠期间SAH的主要原因，孕妇和胎儿的死亡率分别为35%和25%。

◆动脉瘤常见位置：

9/10位于前循环：颈内-后交通动脉、前交通、大脑中动脉分叉处，其他部位少见；

1/10位于后循环，基底动脉顶端；

影响颅内动脉瘤破裂因素

◆首次破裂1/3死亡，不及时治疗近1/3死于再次出血，且多发生于6周内；

◆出血倾向与动脉瘤直径、大小、类型有关。90%出血发生在动脉瘤直径大于4 mm患者。直径小于4 mm瘤颈和瘤壁均较厚，不易出血。

◆暂时不需要治疗未破裂动脉瘤包括：无家族史；瘤直径小于1 cm、外形光滑的动脉瘤；生长在海绵窦内动脉瘤。

是否终止妊娠？

①破裂动脉瘤

◆在妊娠早期应考虑及早终止妊娠，避免后续治疗措施抑制胎儿宫内发育或致畸，如抗癫痫药可致畸；

◆在SAH后尽早手术防止动脉瘤再破裂出血，母体和胎儿存活率要显著高于未手术者。

②未破裂动脉瘤

◆需进行破裂风险评估，原则上孕周小于24周继续妊娠；

◆24~28周，根据母亲和胎儿发育情况决定是否继续妊娠；

◆大于28周，可先剖宫产，然后立即治疗动脉瘤。

先处理动脉瘤还是先行剖宫产？

①妊娠末期血容量

◆妊娠期第6月末开始血容量逐渐增加45%；

②妊娠期心输出量

◆妊娠8 W增加22%，24 W增加57%，足月时心输出量增加50%；

◆自然分娩心输出量还会增加60%，宫缩引起疼痛刺激，每次宫缩有300~500 ml血液由子宫进入循环；

◆产后腹压下降，心输出量超过分娩前80%。

01、产科救治

合并神经系统疾病的产科救治一定是多学科团队合作的结果，需要产科、外科、麻醉科、新生儿科等等，择期手术应推迟至产后，急症手术可任何时期实施。手术应在具备剖宫产和新生儿抢救的条件下开展，FHR有助于母亲体位及呼吸循环管理及临床决策。

02、手术时机

通常以妊娠32周为界：32周之前可以继续妊娠，32周以后可以剖宫产，随后立即行开颅手术；32周时胎儿生命力增强，母体治疗措施如控制性降压，渗透性利尿，过度通气影响小。

03、脱水利尿剂使用

高于临床应用剂量甘露醇可造成胎儿脱水，妊娠期谨慎使用。没有证据表明应用甘露醇0.25~0.5 g/kg会影响胎儿体液平衡，呋塞米是可以替代甘露醇的另一选择。

04、循环管理

气管插管，放置头钉，开颅会引起高血压引发动脉瘤破裂风险。低血压（＜100 mmHg）造成胎盘血流减少，优选去氧肾上腺素。

05、过度通气

过度通气通过降低CBF改善术野暴露，低碳酸血症氧离曲线左移，影响氧输送，PaCO230~50不影响胎儿，同时维持手术条件。

06、围术期胎心监测

胎心监测决策个体化，需根据胎龄，手术类型等确定。手术前后监测FHR和宫缩，确认胎儿存活且无宫内窘迫。

07、妊娠期神经介入治疗

相对手术夹闭动脉瘤，对于破裂和未破裂的动脉瘤，弹簧圈栓塞提供了更多选择。栓塞后48 h~2 w需要抗凝治疗，同时处理动脉瘤和终止妊娠时，血管内栓塞治疗不恰当。

08、人文社会因素

◆“要大人？or 要孩子？”

◆与患者家属沟通，不是做单项选择题，不推卸责任，而是充分沟通基础上迎接挑战。

◆患者不是医学专业人员，不应该引导患者及家属做决定。

来自：首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科主任 韩如泉教授

围术期医学论坛（zhwsyxlt）