心电图pr200正常吗(心电图pr100正常吗)

病例1
30岁女性，既往Conn综合征（继发于双侧肾上腺腺瘤），在改变药物治疗后出现全身无力的肌肉疼痛的表现。

图1 30岁女性患者的心电图

1.该如何描述这种心电图

心电图显示：
➤窦性心律，心率为70 bpm；
➤心电轴正常；
➤PR间期200ms（正常值上限）；
➤长QT间期（640ms，QTc 700ms）；
➤广泛的ST段下斜型压低/T波倒置；
➤显著的U波，尤其是在心前导联；
注意：由于T波和U波融合，此时的长QT是“明显的”长QT近期。

2.该如何诊断？

心电图的QT间期明显延长、广泛导联的ST段压低、T波倒置及明显U波，与严重低钾血症的心电图特征吻合。

患者的血钾浓度为1.7 mmol/L（近期停用了螺内酯）。肌肉疼痛是继发于低钾血症的横纹肌溶解症的表现。连续滴注3天钾后，患者恢复。

图2 T波倒置和显著U波（低钾血症）

3.引起低钾血症的原因及治疗策略

低钾血症被定义为血清或血浆K+<3.5 mmol/L；可分为轻度（血清K+ 3.0-3.4 mmol/L）、中度（血清K+ 2.5-2.9 mmol/L）和重度（血清K+ <2.5 mmol/L），其症状可随病期加重而加重。

K+摄入减少、从细胞外向细胞内转移增加，或尿液/胃肠道中K+的流失增多均可能导致低钾血症。

进行低钾血症管理时，需要考虑以下三个主要步骤：①确定并治疗导致低钾血症的根本原因；②减少钾流失；③补充钾。

表1 低钾血症管理的原则

病例2
24岁1型糖尿病男性，因“恶性和呕吐2天”如急诊室就诊。

图3 24岁男性患者的心电图

1.该如何描述患者的心电图？

心电图显示：
➤窦性心动过速，心率120 bpm；
➤心电轴下偏（+90°）；
➤正常间隔；
➤显著T波高尖，尤其是V3-4。

2.该如何诊断？

患者为糖尿病酮症酸中毒继发的高钾血症（患者的钾含量为8.5 mmol/L）。进行治疗后患者的钾浓度降低，T波异常缓解。

3.高钾血症的临床表现有哪些？

高钾血症被定义为血清钾水平>5.0 mmol/L；根据血钾升高水平分为轻度（5~5.5 mmol/L）、中度（5.6~6.0 mmol/L）和重度（> 6.0 mmol/L）高钾血症。

高钾血症患者可能完全没有症状，也可能表现为肌肉、骨骼、心脏或胃肠道（GI）功能障碍。患者可出现全身性乏力、肌肉痉挛和感觉异常等常见症状，还可能发展为松弛性瘫痪。部分患者还可能出现恶心、呕吐和腹泻。高钾血症还可引起心律失常，最终导致心跳呼吸骤停。

4.高钾血症该如何治疗？

由于支持高钾血症药物疗效的数据有限，通常来讲，主要在以下三方面进行急性管理。

（1）稳定心肌

钾离子对心肌细胞的作用可以被钙的浓度所抵消，因此补充钙剂可改善或完全逆转高钾血症相关的心电图改变、心律失常或心脏骤停。如果在补充钙剂5-10 min内没有效果，可重复初始剂量。

（2）钾离子再分配

胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。

➤胰岛素+葡萄糖

通常一次性给予胰岛素10 U，随后立即给予50%葡萄糖溶液50 ml静脉推注；血糖高于13.9 mmol/L时，可仅予胰岛素治疗。一般情况下，胰岛素可在20 min内起效，有效作用时间可持续4-6 h。

➤碳酸氢钠

仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心力衰竭患者。通常予碳酸氢钠150~250 ml缓慢静脉滴注，效果可持续约2 h。

➤β2受体激动剂

首选β2受体激动剂雾化形式进行治疗。沙丁胺醇喷雾剂可在30 min内起效，在60 min内达到峰值，使血钾浓度降低约1 mEq/L，其作用至少可维持2h。

对于某些患者，沙丁胺醇的疗效有限，耐药机制尚未明确。常见副作用为震颤、心悸、头痛和轻度高血糖，可与胰岛素联合应用，以改善低血糖。

（3）钾排出

➤排钾利尿剂

主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。

对于袢利尿剂，静脉给药的效果优于口服。两类利尿剂联合使用效果更好。使用利尿剂的前提是患者肾功能较好，无血容量不足；否则疗效不佳，且可能加重病情。

➤阳离子交换树脂

主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS），主要在结肠起作用，口服给药后起效较慢。SPS和CPS对钾离子选择性差，还可吸附钙、镁等其他阳离子，易导致电解质紊乱。

➤新型钾离子结合剂环硅酸锆钠（SZC）和Patiromer

SZC首次给药后1 h即降低血钾水平，血钾降至正常范围的中位时间为2.2 h，用药24 h血钾达标率84%，48 h血钾达标率98%。急性高钾血症时用法：推荐起始剂量10 g，3次/d，口服给药，用药最长不超过48 h。

Patiromer是一种不可吸收的球状有机聚合物，主要在钾离子浓度最高的远端结肠起作用，口服起效速度较慢。该药尚未在中国上市。

➤血液透析

血液透析适用于血钾持续>6 mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。

如果患者血流动力学不稳定，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可能是更为稳妥的选择。

腹膜透析在急性高钾血症的治疗中主要用于需要血液透析降钾但血管通路建立困难的患者。

参考资料：
[1] Ed Burns. Metabolic Mayhem. LITFL. CLINICAL CASES. Nov 3, 2020.
[2] Maria Lukács Krogager, Kristian Kragholm, Jesper Qvist Thomassen, et al. Update on management of hypokalaemia and goals for the lower potassium level in patients with cardiovascular disease: a review in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy. 2021; 7(6): 557–567.
[3] 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识. 中华医学杂志. 2021; 101(42): 3451-3458.
[4] Zubaid Rafique , Frank Peacock, Terra Armstead DNP. Hyperkalemia management in the emergency department: An expert panel consensus. JACEP Open 2021; 2: e12572.