咯血病因诊断的五步思维法，值得了解~

咯血是临床常见症状，是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作将血液从口腔排出。
引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中毒等，也均可导致出血。因此，在临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于采取正确治疗，改善患者预后至关重要。 但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治却并不那么容易，需要有清晰的诊断思维。简单地来讲，我们可以根据咯血的特点，相关病史，以及其他伴随的症状和体征，对咳血的病因做初步的判断。
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而复杂的，也可以根据接下来为您介绍的五步思维法来明确咯血的病因。

第一步：分析出血来源

对于咯血患者而言，出血的原因和位置并不唯一，所以在咯血诊断的过程中应辨别是否为从下呼吸道咯出的分泌物。临床上需要与口腔、咽喉、鼻腔出血以及呕血相鉴别。

第二步：优先考虑常见病因

1、支气管扩张症 患者一般都有幼年反复呼吸道感染病史，如麻疹、百日咳，并可伴有鼻窦炎和上呼吸道咳嗽综合征。典型的症状为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和反复咯血。但随着医疗条件改善，抗菌药物及时应用，每天有大量脓痰的患者逐年减少，多表现为咳嗽、咳脓痰和咯血间隙性发作，甚至没有症状或偶尔发病。 2、结核病 肺结核临床表现多种多样。发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热。约1/3-1/2患者在不同病期有咯血，破坏性病灶固然易于咯血，但也有愈合性的病变纤维化和钙化病灶直接或由于继发性支气管扩张间接引起咯血。 结核病的炎症使毛细血管通透性增高，常表现为痰血；病变损伤小血管则血量增加；若空洞壁的动脉瘤破裂则引起大咯血，出血可以源自肺动脉，亦可来自支气管动脉。 3、支气管肺癌 支气管肺癌是咯血的常见病因之一，但出血量差异很大：7%-10%的患者起病时就存在咯血，约20%的患者在病程中期出现咯血，仅3%的患者晚期出现大咯血。需注意的是，40岁以上的吸烟者具有以下特点应立即采取相应检查进行诊断和鉴别诊断：

持续2周以上的刺激性咳嗽，治疗无效；

原有慢性呼吸道疾病，近期出现咳嗽性质改变；

单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；

反复同一部位肺炎，特别是肺段肺炎；

原因不明的肺脓肿，无异物吸入史和中毒症状，抗生素治疗效果差；

原因不明的关节疼痛及杵状指（趾）；

影像学发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相关支气管有可疑狭窄；

孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增浓、增大；

原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性；

不明原因的迁移性，栓塞性下肢静脉炎。

4、肺部感染无论是何种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症，均可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。 肺脓肿常引起大咯血；细菌性肺炎偶尔也会导致大咯血，特别是合并血小板减少症或凝血功能障碍者；在某些特定地区，寄生虫感染是常见咯血病因，如在东南亚地区的肺吸虫病；严重的钩端螺旋体病可能并发大量肺泡出血和咯血。

第三步：回顾病因系统

在分析咯血患者出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析，继续寻找病因诊断方向。

第四步：兼顾考虑少见病

到这一步还无法明确诊断，就要兼顾考虑一些少见和罕见病因：

①气管内异物；

②血管与气管支气管间瘘管形成；

③胸腔内或气管子宫内膜异位症；

④吸毒；

⑤应用血管内皮生长因子抑制剂；

⑥支气管Dieulafoy病；

⑦遗传性自身免疫性疾病：特别是血管型Ehlers-Danlos；

⑧内脏异位综合征。

第五步：针对性医技检查

辅助检查的过程有助于帮助患者确诊，现阶段的辅助检查主要包括：细胞学检查、痰液的细菌学检查、CT检查、胸部X线摄片、纤维支气管镜检查、病理学检查。此外，在检查的过程中还要注意患者的凝血酶、超声心动图、血尿常规、血气分析以及肾功能等情况。

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咯血是临床常见的症状，很多疾病均可引起咯血。所以树立缜密、清晰的临床思维，对寻找咯血原因、明确原发疾病、减少误诊、漏诊有重要的指导意义。

参考文献：
1.唐欢, 刘芳. 引起咯血的常见呼吸系统疾病[J]. 养生保健指南, 2018(47).2.郭海英, 周新. 咯血的临床思维与诊治流程[J]. 中国实用内科杂志, 2007(27).3.孟庆义. 咯血病因诊断的五步思维[J]. 临床误诊误治, 2017(30).4.人民卫生出版社. 实用内科学（第15版）

本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：小海米