【以案说医】

反复咳嗽 半年莫名晕厥三十次

四处求诊 名医巧断精治解困境

壹】咳嗽就晕厥 怪病缠身愁煞一家人

银川有个58岁患者李先生，近半年来出现个怪现象:反复剧烈咳嗽后头晕，随之摔到在地，意识丧失，呼之不应，持续数秒~2分钟左右自行苏醒。

据李先生和家属叙述，李先生醒后四肢活动自如，无言语障碍等。发病时无口吐白沫、四肢抽搐，无恶心、呕吐等症状。令人震惊的是，李先生近半年症状发作30余次，多次住院，不能明确病因。

最后，李先生心灰意懒，不敢工作了，全家一筹莫展。万般无奈，辗转到西安交通大学第一附属医院寻求查找病因。

贰】全身都是病 众医生会诊难断病因

李先生身体还真是多病缠身， 10年前李先生发现有高血压病，血压高达180/100mmHg，但长期服用降压药，目前保持平稳；7年前，李先生发现有糖尿病，由于李先生“管不住嘴”，虽然药物治疗，但血糖控制不理想。5年前，李先生又因为胸痛发作，在当地医院诊断为冠心病，不稳定心绞痛。给冠状动脉放了2枚支架。他曾有20余年吸烟史，但已戒烟5年。

李先生患高血压、冠心病和糖尿病等都可能引起晕厥。当地医院反复检查，多种治疗，李先生血压、血糖都控制正常，复查冠状动脉造影亦未见支架内再狭窄。但李先生仍反复莫名发作晕厥，真是愁煞全家人，难为了医生。

叁】运用排除法 “咳嗽就晕厥”还是谜团

根据李先生的发作特点，医院认为李先生是“情景性晕厥”。文献资料显示，这类晕厥常涉及血容量的不足、交感递质不足和外周缩血管功能下降、大血管和心肺压力感受器等不同环节，导致心动过速或过缓、血压下降和脑供血不足，引起晕厥。

李先生家人就想搞清楚，为什么李先生总发生晕厥，到底能不能治疗。

医院开始为李先生进行排查，首先看李先生晕厥发作的时候是否有血压或心率的变化，让李先生剧烈咳嗽，李先生感觉头晕、要发作晕厥，但血压监测无低血压，心电监测除心跳稍快外，未发现明确心律失常及心肌缺血情况，这样排除了血压下降的因素。

医院不放心，又给李先生做了24小时动态心电图，除外了窦性停搏、心脏长间歇现象。

医院给李先生做了冠脉CTA，发现冠状动脉支架通畅，余血管没有大的问题。颈部血管超声和头颅MRA亦未发现明显狭窄。

为进一步明确诊断，医院再做了倾斜试验，发现倾斜体位时李先生未发作晕厥。一时，医生也不知李先生的晕厥到底是何原因，对家属也解释不清楚。

听了医生解释，李先生全家又乌云罩顶，李先生本人也吓得不敢外出，害怕受凉咳嗽，引起晕厥。

肆】“升主动脉扩张” 张教授灼见拨迷雾

为明确李先生的病因，医院组织了多次会诊，针对提出可能病因一一进行排查，均未找到确切原因。

张玉顺教授认真翻阅了患者的资料，发现近5年来该患者升主动脉逐渐增宽，特别是近1年来，主动脉直径已达45mm以上，他判断患者平常血压控制不理想。

张教授认为，根据国内外研究发现，升主动脉根部明显增宽，房间隔会变短，房间隔摆动加强，如果心房有缺损（房缺或卵圆孔未闭），会加重右向左分流。具体到李先生，普通超声未发现间隔有问题，可以初步除外房间隔缺损，但不能除外卵圆孔未闭。

教授还认为，根据交大近万例诊断经验，有经验的超声医生，普通超声也容易漏诊卵圆孔未闭，交大的阳性率是50~60%。假设普通超声有漏诊，李先生有卵圆孔未闭，在升主动脉扩张的情况下，右向左分流明显。剧烈咳嗽作为一种诱因，进一步加重了右向左分流，导致患者一过性低氧，就有可能引起晕厥。证实这个假设就需要做发泡试验和食道超声心动图检查。

伍】存在卵圆孔 多次验证只求明确结论

医院立即给李先生安排了发泡试验检查，果然发现静息状态下左心就有中到大量微气泡显影（40-50个/帧），行Valsalva动作后，即刻左心内有大量微气泡，整个心腔都浑浊。这样李先生很可能就有卵圆孔未闭了（图1）。

图1 发泡试验左心大量微气泡

为了进一步确诊，医院又给李先生做了食道超声心动图，发现李先生房间隔飘软，形成房间隔瘤，不但有卵圆孔未闭，还有小房间隔缺损。做食道超声发泡，除外了其他来源，证实微气泡来源于心脏。但是否与剧烈咳嗽后有关，尚需进一步评估（图2、3）。

图2 食道超声：房间隔缺损，卵圆孔未闭

图3 房间隔瘤和巨大卵圆孔未闭

张玉顺团队再次分析病情，李先生本身有房间隔瘤合并小ASD和PFO，平常并无头痛、头晕等症状及晕厥，剧烈咳嗽时才发作晕厥。如果要证实晕厥与房间隔通道有关，应该在李先生剧烈咳嗽后，观察其发作晕厥时右向左分流量，监测其血氧饱和度，看有无低氧血症。

为此，医生再次与家属和患者沟通，起初李先生全家有顾虑，经反复解释，李先生全家同意，在做好各种抢救措施的同时，同意试验性检查。

陆】循因找结果 精准封堵解除晕厥困扰

明确病因的这一天，医院做好了充分的抢救准备，给李先生进行了心电和血氧监测，发现李先生在检查前心率70次/分，血氧饱和度94%。检测开始了，先给李先生注射发泡液体，再让李先生剧烈咳嗽，发现有特别多的微气泡从右心房到了左心房，随之血氧饱和度监测发现，氧饱和度降到了80%~70%，随之李先生意识不清、呼之不应，一会李先生清醒了，其血氧饱和度也恢复了。而李先生的心跳除了加快外，未发现其他异常。看来，李先生的晕厥应该与房间隔异常通道有关。

这时，家人提出李先生从小有先心病，为什么到近几年才发生晕厥？对此，张玉顺教授解释，从李先生多次超声看，其升主动脉在不断扩张，现在已达45mm，扩张的主动脉可以加重右向左分流，如果剧烈咳嗽，分流量较无主动脉扩张会更多（图4）。既往不发生晕厥，可能与升主动脉不扩张或扩张不够大有关。李先生全家理解了，但手术后是否还会发生晕厥，医生不敢完全保证。医患双方最终达成共识，为李先生行房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术。

图4 扩张的升主动脉

状动脉造影，发现支架内有轻度狭窄，不需要放支架（图5）。

图5 冠状动脉造影

封堵开始了，由于李先生卵圆孔巨大，张教授团队给其放了两个房间隔缺损封堵器。手术非常顺利。术后李先生第二天就下地正常活动了（图6）。

图6 封堵术后

术后李先生是否还会发生晕厥呢？在术后第7天，医院为李先生再次复查发泡试验，虽然仍有右向左分流，但剧烈咳嗽后再无晕厥发生。

困扰患者多年的难题得到破解，李先生全家及医护人员都非常高兴。

【温馨提示】不是所有情景性晕厥患者都合并有卵圆孔未闭，其原因需要具体分析。

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晕厥是指突发、持续时间1~2分钟、自行终止、快速回复的短暂性意识障碍（2017ACC/AHA/HRS与2018ESC共识）。晕厥非常常见，人群调查发现，约40%的人有晕厥发作的经历，老年人占6%。约有30%~50%的晕厥患者需要住院评估。晕厥患者2年内再次发晕厥率为25%，晕厥死亡率为8.4%。晕厥病人常常会不安或焦虑、生活治疗显著下降。晕厥也严重影响到特殊行业如驾驶和飞行等的就业。一般认为，神经介导反射最为常见，占晕厥的60%。多见血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合症等。其中咳嗽、排便、中暑、排尿、疼痛、延长站立、喷嚏、吞咽、演奏乐器、举重等原因诱发的晕厥，称为情景性晕厥。

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