病例介绍

患者，男性，75岁，出现无痛性黄疸和右上腹疼痛，并持续3周；无发热，右上腹有轻微压痛，墨菲征阴性。实验室检测：AST 142 U/L，ALT 142 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 461 U/L，直接/总胆红素 3.5/9.3 mg/dL。

磁共振胰胆管成像显示肝内胆管扩张伴右肝管狭窄，近端肝总管及中心胆总管未见明显，可见模糊强化（图A，箭头示右肝管狭窄）。进一步研究显示，癌抗原（CA）19-9阴性，CA-125 125 U/mL（正常：0-30），γ免疫球蛋白亚类均在正常水平。超声内镜检查显示肝外胆管增厚至门部，未见明显肿块。

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）显示远端胆管很细（图B），约4 mm，上消化道弥漫性狭窄，延伸到右侧肝管；左侧肝管系统轻度扩张。将塑料胆管支架置入到III段（图C）。壶腹和胆管的活检切片（图D）可见大量Ig G4阳性浆细胞（每个高倍视野30个）。开始应用类固醇治疗可能的IgG4相关性胆管炎（IAC）。

10天后，患者的实验室检测结果并未恶化，但恶心和呕吐症状加重。ERCP和食管胃十二指肠镜检查显示，十二指肠球部和第二十二指肠近端狭窄。十二指肠和胆管活检显示非特异性炎症改变，无恶性肿瘤的证据。在ERCP检查后的4周随访中，患者临床症状加重，出现了胃出口梗阻。腹部计算机断层扫描（图E）显示胃窦有一个不明确的肿块（箭头），大小为3.7×2.6 cm。

最终的诊断是什么？如何解释患者的IAC和胃出口梗阻表现？

临床诊断和患者结局

IgG4相关性胆管炎（IAC）表现的胃十二指肠印戒细胞癌

复查ERCP/内镜超声示幽门前腔及十二指肠近端增厚，无明显肿块，胆管弥漫性硬化，尤以右肝管为主，左肝管明显扩张。十二指肠活检确诊为低分化的印戒细胞癌（图F、G，红色圆圈）。两个月时，患者出现新发症状：胸腔积液和腹水。细胞学分析诊断为腺癌。两个月后，患者死亡。

病例分析

IAC是一类发病机制不明的硬化性胆管炎，以血清IgG4水平升高、胆管壁密集浸润IgG4阳性的浆细胞为特征。

此前的研究显示，IAC患者胆管活检可见发炎的粘膜上有大量IgG4阳性浆细胞（每个高倍视野＞10个）。最近的一项研究表明，在癌症的恶性过程中，可在癌巢内和癌巢周围不同程度地发现IgG4阳性的浆细胞，尤其是在肝外胆管癌中。因此，igg4阳性细胞的存在并不被认为是IAC所独有的组织学标志。IgG4反应在癌症中的意义和机制尚不清楚。已有研究表明，癌细胞可通过直接或间接产生白细胞介素-10而诱导IgG4反应。

ERCP诊断IAC的有效性有限，敏感度较低（42%-51%），特异度较高（88%-90%）。根据此前公布的数据，与原发性硬化性胆管炎（PSC）相比，IAC中更常见的是节段性狭窄及胆总管低位狭窄。

本病例为胃及十二指肠印戒细胞癌的一个例子，在胃镜及组织病理学上均表现为IAC。该患者的IAC表现，可能是由于免疫失调继发于隐匿性恶性肿瘤。

参考文献：

[1] Tossapol Kerdsirichairat, at al. An Unusual Lesion Presenting as Cholangiopathy. Gastroenterology. April 2016: 3-4.

[2] A. Ghazale, et al.Immunoglobulin G4–associated cholangitis: clinical profile and response to therapy.Gastroenterology, 134 (2008): 706-715.

[3] K. Harada, et al. Significance of immunoglobulin G4 (IgG4)-positive cells in extrahepatic cholangiocarcinoma: molecular mechanism of IgG4 reaction in cancer tissue. Hepatology, 56 (2012): 157-164.