65岁的王阿姨不幸查出肺腺癌晚期，由于内心太着急，在基因检测结果未出来时，就要求赶紧积极治疗，医生给予一周期静脉化疗。然而，化疗结束后基因检测报告出来，显示王阿姨存在EGFR19外显子突变，符合靶向治疗条件。王阿姨现在很是纠结，后面到底该怎么做？继续化疗，还是换靶向治疗？还是化疗联合靶向治疗？

既然存在EGFR19外显子这种“黄金突变”，那肯定是首选靶向治疗。美国NCCN指南、欧洲ESMO指南、中国CSCO指南中明确规定的，敏感基因突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者的首选靶向治疗。对于EGFR突变，指南推荐药物包括一代的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代的阿法替尼、达克替尼，三代的奥西替尼，其中奥西替尼作为优选药物。

2019年11月，一项国际多中心研究NEJ009成果发表在JCO 上，这项研究评估 EGFR靶向药联合化疗对比靶向药在 EGFR 突变进展期非小细胞肺癌患者中的疗效。345 名具有 EGFR 突变的转移性非小细胞肺癌患者随机接受吉非替尼联合培美曲塞+卡铂治疗或吉非替尼单药治疗。结果显示，与靶向单药吉非替尼比。联合化疗组的PFS 和OS显著延长，PFS（20.9 月 vs 11.9 月）、OS（50.8 月 vs 38.8 月）。

而国内吉林省肿瘤医院程颖教授牵头的JMIT研究，使用培美曲塞单药联合靶向药与单用靶向药对比，结果也显示：靶向联合化疗中位无进展生存期提高了5个月，达到15.8个月。这个II临床研究同样验证了靶向治疗联合化疗要优于单用靶向药物。所以，靶向治疗联合化疗，在某种程度上，起到了1+1＞2的作用。

FLAURA2研究显示，奥西替尼基础上加上化疗，虽然可以耐受，但总生存期上并没有显著获益。而国内肺癌专家韩宝惠教授开展了一项随机对照研究，99例患者随机分组到两个队列，一是在EGFR靶向药物缓慢耐药阶段，就在靶向基础上加上化疗，靶化联合模式；二是缓慢耐药阶段继续单药使用靶向，等明确进展后更换化疗的靶化序贯模式。结果显示，联合模式的PFS要优于序贯模式，7.7月：5.7月，甚至在总生存上，联合组都明显延长，20月：14.7月，死亡风险下调48%。

奥西替尼联合化疗到底能不能获益，目前没有国际多中心的大样本的有力数据支持，指南也没有相应的推荐。

除了靶向联合化疗，靶向治疗还可以联合抗血管生成药物，2021年NCCN指南推荐：厄洛替尼+雷莫芦单抗和厄洛替尼+贝伐珠单抗（安维汀）用于敏感基因突变阳性的晚期非小细胞肺癌。所以，联合治疗模式会是未来的大趋势，但是否需要化疗，还是需要根据病人病情和身体状况来综合评估。