关于帕金森病患者的情绪。我选取了一个典型的病例，首先简单把这个病例给大家介绍一下。

王女士，来自山东烟台，年龄61岁，年龄倒不大，但病史有6年。他现在的主要情况，大家可以一起来听一下，就一侧肢体右侧比较严重，右侧肢体活动不灵有6年了，而且走路有拖地的情况。在当地医院诊断是帕金森病，服用了美多芭，当时治疗效果不错，但随着症状的逐渐加重，累积左侧肢体后，开始出现系列的相关表现，比方说剂末现象，甚至说一年之前因为药物关期、关期状态下生活不能自理，行动也比较困难，晚上也出现了翻身困难的情况，有明显的冻结步态。开关现象很明显，睡眠也差，嗅觉也明显减退，也影响了生活质量，它考虑是去做DBS手术。而且他在去年也就是三个月之前做了DBS手术了，当时他提供了一个评分，汉密尔顿的一个抑郁量表评分是36分，那么这个分值算是严重的重度抑郁。他现在的情况是，手术以后息宁每次一片，一天三次。目前只是单纯用息宁，开机以后感觉她肢体的灵活性得到了明显改善，而且左旋多巴的整个服用的剂量也明显减少了，晚上的翻身也明显改善。 其他冻结步态包括一些睡眠障碍，一些非运动症状，他感觉改善还不是特别明显。

这个患者她开机刚刚两个月，做完手术三个月，他自己就对有一些症状非常困扰。哪一些呢？主要就是非运动症状，包括睡眠的障碍以及步态的问题，包括焦虑、抑郁、情感的淡漠、情绪的变化等。因为他做手术之前，对非运动症状的预期还是比较高的，原来是期望做完手术以后，不光是改善运动症状，最好连非运动症状所有的都一块改善。所以术后发现情绪的问题，包括一些非运动症状、焦虑、抑郁的问题没有得到明显改善，所以就开始出现了一些轻生的念头。他想问这种情况怎么来改善情绪问题，怎么来调整？

我想这种情况我们要从头开始梳理，为什么要从头开始梳理？因为这个情况对帕金森患者是非常重要的，我们梳理的主要原因，要看帕金森病它的非运动症状，尤其是情感方面的症状，是怎么产生的？产生的机理是什么样子的？还有产生以后对患者的影响在哪？ 这都是我们需要来讨论的一些问题。

帕金森对于这种情绪异常的发生的确有一些原因，它究竟是什么样的因素导致了它的发生。我想是关系到每位帕友生活质量的一个问题。因为绝大部分帕友都会合并有或轻或重的一些抑郁、焦虑、认知障碍这些精神症状。那么有的帕友他不愿意承认说我没有抑郁，性格非常好，但是大家不要把抑郁症状简单理解为情绪不高，它还有很多一些你可能想象不到的症状，他也是跟抑郁相关的。

那么，帕金森病它发病的原因或者机理是什么呢？整体来讲，虽然说它的发病机制不清楚，但还是和脑内多巴胺的数量，神经元的减退是相关的。大家都知道帕金森病的产生与中脑纹状体内的多巴胺（DA）含量显著减少有关，它也是直接和帕金森病的抑郁症状是相关的。也就说帕金森病的病理学从基础来讲，它不仅影响了多巴胺系统，大家都知道多巴胺系统是负责运动的，但另外大家还知它还有一个名称叫快乐激素。快乐激素减少了之后，人的情绪一定会受到相应的影响。同时调节情绪和情感的一些记忆的边缘系统也产生影响。我们接下来知道了他的这个起因，知道他发病的机制，我们看看帕金森病他抑郁症状和普通的我们说非帕金森的抑郁症状它有什么样的区别？

帕金森病的这种抑郁症状，他的这种罪恶感，包括自责，就自我责备这种自杀这种症状，他和普通的抑郁症相比不明显。但是他另外一方面，包括注意力集中很困难，容易疲乏。那么这两项是比普通的抑郁症的患者要更突出。那么大家就可以归类了。就自己出现什么样的症状？会是更有帕金森的代表性，就这种注意力集中比较困难，想干个事干不长，再是特别容易疲惫。那么这种情况是比普通的抑郁症要明显的。那么知道这些情况以后，我们又出了一些相关的帕金森的评估的量表，包括了很多我们临床比较常用的汉密尔顿的抑郁量表，当然还有包括其它一些老年抑郁量表，还有一些自评表、抑郁的自评量表等等。这些量表的应用也帮助我们临床医生充分了解患者的一个抑郁程度，包括刚才提问的烟台的患者，当时他的汉密尔顿的评分是36分，已经是一个重度抑郁了。那么通过评分，我们就会把患者来归类。当然经常做帕金森综合平衡量表的UPDS的这些患者，也能从中间获得一部分关于患者抑郁情况。那么知道了这些情况之后，我们诊断明确了，那么和临床对上号了，有抑郁的症状，情绪不高，注意力集中困难，容易疲劳，还有一些睡眠障碍等等，这些出现了之后，我们该怎么治疗？

一方面对于帕金森病来讲，我们往往首先采用的是多巴胺受体激动剂，包括普拉克索，大家常常吃得森福罗，那么这个药物它一方面能改善运动症状，另外一方面还能改善患者相关的情绪，这是非常重要的。那么从我们做的一些临床观察，临床试验来看，这个药的作用还是比较明显的。甚至说他有一部分在研究中间，它的药物药效，就治疗抑郁症的药效，比一些我们常用的一些西酞普兰，包括帕罗西汀，包括一些舍曲林，可能效果也差不了太多。但是疾病发展到一定程度，在早期的时候，大家觉得用点森福罗就挺好的。但是是药就有它的副作用。那么有的人说胃肠受不了，或者说吃完以后出现了一些冲动控制障碍，包括一些购物、强迫性购物、强制性赌博等等一些副作用，那么我们就可能会换取其他的一些药物，或者说对这个症状不敏感，用了一段时间之后森福罗感觉不敏感，效果还不是很好，那么我们可能就会用一些传统这些抗抑郁药，我们讲5羟色胺再摄取的抑制剂，包括刚才我讲的这几种药，那么如果这些药这个效果不是觉得很理想，我们应该再怎么处理？

其实现在药物应该讲药物的种类、药物的种类还是挺多。除了刚才我讲的这些药物之外，那么另外一些新的药物，也能起到作用，当然说新也并不是说特别新了，包括还有去甲肾上腺素再摄取的抑制剂，可能会在临床上觉得目前用的相对比较多，度洛西丁那么临床医生可能会用的比较多。那么在临床上很多度洛西丁不比我刚才讲的五羟色胺再摄取的抑制剂效果差，甚至比他还好一些。所以，有些临床医生会逐渐使用这类药物。那么对于一些其他的症状，比如我刚讲到了多洛西汀，可能对改善认知能力，还有白天一些嗜睡可能会更好一些。 那么对这些药物它在使用中间也有一定的问题。比如说刚才讲的传统的那些抗抑郁的一些药物，我想五羟色胺再摄取的抑制剂，它和单氧化酶MAO-B抑制剂联合应用可能会出现一定的问题。但虽然说我们在临床可能看说明书，有些帕友很仔细，就看说明书。今天有一个患者来了，说几乎说明书上有的一些副作用它都有，这个可能有一些诱导倾向，自己还存在认知的问题。那么大家去看说明书的时候，会发现各种各样的一个问题，但是我觉得如果出现比较严重的一些副反应的话，那么一定要停药，如果副反应能够耐受的话，当治疗效果大于明显的超过它的副反应的时候，我觉得治疗对患者是有效的，而不应该说是单方面的去苛求于它的副作用。那么副作用，我们讲控制在一定的可以耐受的情况下，那么这个药就是可以正常使用的，一定要有个体性的，包括刚才我讲的五羟色胺再摄取的抑制剂和单氧化酶MAO-B抑制剂联合使用。那么刚才我讲后者这个药大家都会比较清楚，雷沙吉兰、司来吉兰这两种药物，每次联合应用的时候，大家都很谨慎，甚至说是尽量不在一起用。但是对于必须要用的极个别的患者，他也不是绝对的禁忌。刚才从这个药物的使用讲了这些。

另外还有一些治疗的方法。包括一些电休克，包括手术等等都可以。那么我们在临床中间，因为我是个外科医生，对于手术观察的会更多一些。那么我想刚才讲的一些电休克，包括还有其他的治疗方法，包括认知的一些治疗方法，在精神科会应用的相对要多一些。那么还有一些在康复治疗中应用的比较多，就是经颅磁刺激，经颅磁刺激这种在我们的康复病房会应用的相对比较多，它也有一定的疗效。那么最后我想再简单的介绍一下手术，就DBS手术了。

DBS手术在早期的时候，因为有不同的一些观点，说DBS手术就是脑起搏器手术，对这种抑郁可能没有好的作用，甚至有一部分会加重。但是我们最近的一些文献，最近做的一些临床观察发现，这个丘脑底核的，我们做的一些DBS手术，在一年的观察期，能够明显的改善患者的一个抑郁状态。不管从焦虑、认知障碍，还是昼夜的变化，还有睡眠的障碍，还有这种自杀的倾向，都会有不同程度的改善。这是最近的相关的文献的一个展示，我想给大家在说明一下。

那么针对于目前今天烟台患者来讲，他在评分过程中，在手术之前评分，属于一个重度的抑郁。那么术后我的感觉，这个预期可能没有达到，但是大家可以发现他术后的药物变化，像药物的减量非常明显。所以术后我们讲对于这一类合并明显的抑郁症状的患者，我们对药物的调整一定要注意，可以适当的应用一些受体激动剂联合使用，而不是说术后完全把受体激动剂停掉。因为他术前一直用着，术后因为开机肢体活动好了之后，觉得这个药可以大胆的减。减药的时候，我想也建议患者可以适当的增加森福罗的使用，这是第1步，你可以每次1/2的量，就0.25毫克的1/2的量，一天使用三次。

如果使用之后出现了异动，因为他开机以后效果很好，你可以相应的减少息宁的用量，这一定要根据你每一个时段，我们讲这个用药是一个个体化的，每个人不一样，有的人就觉得为固定时间，我每隔5个小时每隔6小时服用一次，那么效果维持还可以。但是患者的症状往往不是这么固定的，不是按照时间来的，有可能第1顿药只能维持三个小时。第2种药同样的剂量可能维持4个小时，那么第3顿药我可能只能维持两个小时，那么这个时候我就需要把时间稍微调整一下，那么第一顿药我吃完之后，如果本来下一顿药我隔4个小时，我才要吃，三个小时就不行了。我可以在三个小时没有药效的时候吃一次，那么包括我的时间顺延，我保证我的生活质量。像这个患者也是，我可以先用一些受体激动剂来改善我的抑郁状态，如果发现抑郁的状态改善的不是很明显，虽然我可以在增加森福罗的用量，森福罗的用量增加了之后，我可以再相应的减少一点息宁的用量，综合起来看，如果觉得增加，生活效果不理想的话，我可以增加一些抗抑郁的药物。抗抑郁的药物大家一定要注意，一定不要忽视它，因为它是能够直接影响到你的生活质量的。比方刚才我讲的度洛西汀，对于这种严重的抑郁的情况，有自杀倾向，这种可以使用。这是我的一个建议。