前面文章讲了《什么是肺气肿》，它的主要原因是由于气道阻力增大而引起的肺泡过度充气、肺的容积增大的病症；肺不张则正好与之相反，是因各种原因引起肺的一部分结构塌陷、肺容积缩小的病症。本文就来详细讲讲肺不张的诊断和治疗的相关知识。

肺不张（也称肺膨胀不全）是指各种原因导致肺的一部分结构（一个或多个肺段或肺叶）塌陷而引起肺的容量或含气量减少的病症。肺不张不是一个独立的疾病，而是多种疾病引起的临床、影像、病理、病理生理改变。

肺泡就像一个个小气球，正常情况下是饱满的，当各种原因导致气球变瘪后，气球含气量减少，就不能满足人体的需要，从而可引起呼吸困难等表现。

肺不张通常伴有受累区域的透光度降低，邻近结构（支气管、肺血管、肺间质）向不张区域聚集，有时可见肺泡腔实变，其他肺组织代偿性气肿。

1、按照先后天分为：先天性肺不张和后天性肺不张。

（1）先天性肺不张常见于新生儿，其多是由于呼吸窘迫综合征引起，故又称为肺透明膜病，临床上以逐渐加重的呼吸困难与发绀，甚至呼吸衰竭为主要表现。患儿多在出生后死于严重的缺氧。

（2）后天性肺不张又称为后天获得性肺不张，临床上大部分肺不张均为此类型。

2、按起病时间分为：急性肺不张和慢性肺不张。

3、按起病原因分为：阻塞性肺不张和非阻塞性肺不张。

（1）阻塞性肺不张又称为吸收性肺不张，其根据阻塞部位不同又分为大气道阻塞和小气道阻塞。

（2）非阻塞性肺不张包括：压迫性肺不张、被动性肺不张、粘连性肺不张、瘢痕性肺不张、圆形肺不张和盘状肺不张等。

引起肺不张的病因多种多样，抽烟是引起肺不张的高危因素。

（一）基本病因

不同类型的肺不张病因不同。

1、阻塞性肺不张主要是支气管阻塞导致的（如，黏稠支气管分泌液形成的黏液栓、肿瘤、肉芽肿或异物），外界空气无法通过阻塞的支气管进入肺泡，而肺泡内原有的气体被吸收，进而导致肺泡塌陷，故而引起肺不张；

2、压迫性肺不张主要是由于发生在胸腔内的占位性病变压迫肺部，并导致肺体积减至比静息容积（即功能性残气量）小，引起肺不张；

3、被动性肺不张主要是由于胸腔内出现气体、液体、或者固体，导致胸腔气压变化，因压力压迫肺组织，胸膜的脏层与壁层分离，从而出现肺不张；

4、粘连性肺不张是由于肺泡不稳定，可能与肺泡表面活性物质缺乏相关，在正常肺组织中，表面活性物质可以降低肺泡的表面张力，并防止肺泡塌陷，表面活性物质的缺乏会导致肺泡不稳定和肺泡塌陷；

5、瘢痕性肺不张主要是由于长期慢性炎症刺激，肺实质肉芽组织增生，进而形成肺纤维化，肺纤维化可造成肺组织含气量减少；

6、圆形肺不张（也称为折叠肺，Blesovsky综合征或肺不张假瘤）是由于胸膜疾病造成的肺不张（尤其是在接触石棉后）；

7、盘状（亚阶段性、线性）肺不张是一种常见的暂时性肺不张，发生在通气不良、线性瘢痕附近或邻近叶裂的区域。

（二）诱发因素

1、诱发阻塞性肺不张的病因有：肿瘤（支气管肺癌、炎癌、良性肿瘤等）、炎症（结核或真菌所致的支气管腔内肉芽肿、结石、狭窄等）、支气管异物、痰栓、支气管外压性狭窄（肺门肿瘤、肿大淋巴结等压迫邻近支气管）、慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张、急性支气管炎或肺炎、呼吸抑制药物以及胸腹部疼痛、创伤或手术等；

2、诱发压迫性肺不张的病因有：张力性气胸、胸腔积液、肺气肿 、巨大胸膜腔或肺占位、膈疝、膈肌抬高、大量腹水、病态肥胖、怀孕等疾病；

3、诱发被动性肺不张的病因有：单纯气胸、胸腔积液、膈肌功能不全（膈麻痹或膈膨升）、通气不足等；

4、诱发粘连性肺不张的病因有：肺栓塞，肺透明膜病（新生儿呼吸窘迫综合征）、成人呼吸窘迫综合征、烟雾吸入伤等；

5、诱发瘢痕性肺不张的原因有：肺间质纤维化、矽肺、肺结核等；

6、其他。一些手术也可诱发医源性肺不张。

肺不张的症状根据其病变范围及轻重程度有所差别。轻型肺不张可能没有临床症状或者仅有轻微的不适感；重型肺不张可有胸闷、呼吸困难、干咳等症状。

（一）典型症状

患者主要表现为呼吸困难。症状因肺不张的范围、严重程度和病因有所不同。轻症患者可能没有明显不适感觉，典型患者则会有呼吸困难、发绀、胸痛、心慌等症状。

1、发病较急的一侧大叶肺不张，可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等。当合并感染时，可引起患侧胸痛，突发呼吸困难和发绀、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克。

2、缓慢发生的肺不张或小面积肺不张可无症状或症状轻微，如右肺中叶不张。胸部体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。

3、弥漫性微小肺不张可引起呼吸困难、呼吸浅速、低氧血症，肺顺应性降低，常常是成人和新生儿呼吸窘迫综合征的一种早期表现。

（二）伴随症状

肺不张合并感染时会出现发热、患侧胸痛，畏寒、咳浓痰、咯血等，严重时会出现血压下降，心动过速，甚至休克。还可以合并原发疾病的症状，如肺癌引起的咯血、刺激性干咳等。

（一）查体

肺不张范围较大时，可有发绀，病变区叩诊浊音，呼吸音减低。吸气时，可听到干性或湿性啰音。

视诊：患病的一侧可看到胸廓向下塌陷，两肋骨之间的间隙变窄。

触诊：将双手同时伸开放在胸廓两侧，嘱托患者发出长长的“yi”，比较手下的震动感觉，患病的一侧震动减弱。

叩诊：患者在肺界叩诊时，不张的肺会出现浊音。但是没有浊音出现不代表没有肺不张，应结合影像学检查综合分析。

听诊：一般情况下患处呼吸音减弱。有时可闻及捻发音、干啰音、哮鸣音。也可听到呼吸音正常，需要综合分析。

（二）影像学检查

胸部X线和/或胸部CT

就X线而言，会出现直接征象和间接征象，直接征象就是叶间裂向患处移位。

人体有左肺和右肺，左肺有2个肺叶，右肺有3个肺叶，肺叶和肺叶之间没有肺结构，在CT上表现为一条线，这条线就叫做叶间裂。就像排列的整整齐齐的气球，每个气球代表一个肺叶的话，气球与气球之间挨着的那条缝就是叶间裂。

当一个气球漏气后（即肺不张），与它相邻的气球就会向漏气的这个气球倾斜。所谓叶间裂自然向患处移位，而同处在胸腔的气管、膈肌、心脏均会向患处移位。

患处的肺组织可见密度增高，而不同部位的肺不张X线征象不一样：

1、全肺不张

患侧密度均匀升高，即患侧比健侧发白，而且患侧肋骨之间空隙变窄，膈肌上移，胸廓塌陷，而位于两肺中间的心脏、气管均向患侧移位，甚至健侧的肺组织也越过中线、倾向患侧，形成肺疝。

右侧全肺不张

2、右肺叶不张

右肺有3叶，上叶肺不张可见右上部分出现三角形或带状高密度影。此常见于肺结核或中央型肺癌所致的肺不张。中叶肺不张可在心脏右侧旁边见到三角形致密影，其尖角指向外侧，纵隔、心脏等位置一般没有改变。下叶肺不张可见心脏旁边一个三角形致密影，尖角指向肺门，而且心脏、纵隔均向患侧移动。

右肺中叶肺不张

3、左肺叶不张

左肺有2叶。左肺上叶肺不张可见左肺门处一团阴影，纵隔边界模糊不清，出现典型的空气新月征和Luftsichel征。左肺下叶肺不张可见心脏后面出现三角形致密影。此外还有圆形肺不张，线状肺不张等类型。

（三）支气管镜检查

该检查可以直接看到支气管内的病变部位，取样检查，并明确病变性质。

（四）血常规

白细胞增高和血沉增快提示炎症存在，嗜酸性粒细胞计数升高提示哮喘或过敏性疾病。

（五）5-羟色胺升高

常提示支气管类癌。

（六）痰培养和痰涂片

鉴别细菌、真菌或结核引起的肺不张。

（七）胸腔积液检查与胸膜活检

肺不张时形成胸腔积液有多种原因。胸腔积液可能掩盖肺不张的放射学征象。胸腔积液检查与胸膜活检对恶性病变及某些炎症性病变有诊断价值。血胸见于胸部外伤或动脉瘤破裂，而血性胸腔积液提示肿瘤、肺栓塞、结核或创伤。

（八）有创手术探查

纵隔镜、胸腔镜等有创手术探查手段。

肺不张诊断主要依靠胸部影像学检查、病因，诊断需结合病史。

（一）从病因鉴别

1、支气管肺癌所致肺不张

好发于40岁之上的中老年人，患者常有长期吸烟史，临床上可能表现为长期咳嗽、咯血、体重下降、呼吸困难等症状，晚期可能会出现淋巴结肿大。通过纤维支气管镜或胸腔镜等方式活检取样，行病理检查可明确诊断。

2、支气管异物所致的阻塞性肺不张

患者有误吸异物的病史。临床上可出现呛咳，还可以通过X线或胸部CT协助诊断，临床上常用支气管镜将异物取出，从而达到治疗目的。

3、痰栓所致的阻塞性肺不张

患者常有受凉感冒病史，临床上表现为咳嗽、咯痰，且排痰不利，其好发于体弱之人，临床上诊断和治疗常通过纤维支气管镜协助。

4、支气管内膜结核所致肺不张

好发于青中年，患者常有肺结核病史，结核菌素试验阳性，胸片上可见斑片状阴影，临床上常伴随潮热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。

5、转移淋巴结压迫所致的肺不张

患者常有原发性肿瘤，伴肺门支气管旁巨大肿大淋巴结，临床上表现为刺激性咳嗽、呼吸困难，X线可见肺门增大伴肺不张。

6、气胸所致肺不张

患者存在肺大疱或者外伤病史，临床常表现为一侧全肺或部分肺不张，患侧呼吸音和心音减弱，其可通过X线协助诊断，临床上主要出现胸痛、呼吸困难、发绀等症状。

7、胸腔积液所致肺不张

患者常存在心功能不全、胸腔内肿瘤，或者胸膜炎等病史。胸片和CT可见肋膈角变钝、液平。

8、手术后继发肺不张

其好发于全身麻醉、大型手术后的患者，患者长期卧床，呼吸变浅，且由于疼痛等原因，咳嗽咯痰减少。临床上表现为咳嗽、咯痰、胸闷、气促等表现。

9、先天性肺不张

其好发于出生4~6小时后的新生儿，且多是早产儿，临床上表现为呼吸困难、发绀、呼吸急促、鼻翼煽动，严重时出现呼吸衰竭。

（二）从影像学鉴别

1、肺实变：多是由于肺部炎症所致，影像检查也会出现致密影，但是纵隔、心脏等没有位置移动，

2、叶间积液：边缘模糊，积液可表现为梭形或者椭圆形，横膈的位置没有变动。

肺不张治疗以病因治疗为主，支气管镜在确诊及治疗上发挥重要作用。

（一）急性期治疗

对患者应尽快行支气管镜检查，以吸出异物或痰栓。怀疑感染风险存在时，应经验性使用广谱抗生素；吸痰和必要的理疗有利于缓解呼吸困难和胸闷，同时，根据病因，积极对因、对症治疗。

（二）一般治疗

应积极查找和消除造成急性肺不张（包括手术后急性大范围肺不张）的病因。

患者应采取卧位，并使患侧处于最高位的体位，以有利引流；

进行适当物理治疗；

鼓励患者经常翻身咳嗽、做深呼吸；

若伴随咯痰等炎症表现，可应用广谱抗生素治疗。

（三）药物治疗

肺不张合并感染时，应用广谱抗生素，同时根据药敏结果及时调整抗生素；

由于结核引起的肺不张，应使用抗结核药物治疗；

对于血块阻塞导致的肺不张，医生在取出血块后，会局部应用止血药物，如凝血酶等；

肺表面活性剂替代治疗，可大大降低了早产儿呼吸窘迫综合征的死亡率。

（四）手术治疗

反复严重呼吸道感染或反复咯血者应考虑对不张的肺叶或肺段作手术切除。肿瘤引起的肺不张，根据病理类型和分期，可选择手术切除，也可在气管内放置支架，预防肺不张的加重。

（五）放/化疗

肿瘤引起的肺不张，根据病理类型和分期，可选择放/化疗。

该病的预后与病因及病变范围关系密切。若是由异物、痰栓、血块阻塞引起的急性肺不张，去除病因后，能很快康复，预后良好，无后遗症。若肺不张由肿瘤引起，预后与肿瘤的治疗效果密切相关。新生儿先天性肺不张严重时会出现呼吸衰竭而死亡。

（一）预防

1、戒烟，预防原发病。

2、进行肺活量训练、积极排痰。

3、及时清除呼吸道分泌物，防止误吸，引起痰栓。

4、在大型术后做好止痛措施，鼓励患者咳嗽、排痰。

（二）日常家庭护理

肺不张的日常生活管理重在咳嗽和深呼吸的训练，从而促进分泌物的排出，减轻肺不张。

1、患者方面

（1）卧床休息，经常变换体位。

（2）均衡、营养饮食，同时多饮水，以促进痰液的稀释，使痰液有利于排出。

（3）遵医嘱按时服用药物，定期复查。

（4）适度进行深呼吸，并进行咳嗽等呼吸训练。

（5）如有不适，应立即就诊。

2、患者家属

（1）家属应学习和了解该病的相关知识。

（2）密切观察患者病情变化，若患者病情加重，应立即送医。

（3）协助患者进行拍背排痰和体位引流，具体方法如下：手指并拢，形成倒扣的杯状，用手腕发力，自下向上拍击患者背部，协助排痰。

患者因胸闷、呼吸困难怀疑肺不张时应立即就医，并详细讲述病史和发病过程，医生根据症状及检验检查结果明确病情后，通过去除引起肺不张的病因，进行治疗。

就诊科室：呼吸内科、胸外科、重症医学科等。

总结：肺不张除先天性的以外绝大多数都是由原发病引起的，对于患有慢阻肺、哮喘、支气管扩张、急性支气管炎或肺炎、肿瘤等病的患者，如果突然出现呼吸困难，应考虑到肺不张的可能。肺不张的诊断依据主要是影像学检查，应及时去医院就诊。

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