作者：MED24

2019年12月19日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的Free线上线潘宏铭教授MDT会议如期举行。会议借助MED24网络会议直播平台在杭州、郑州、兰州、广东、九江联动同步直播进行。

主会场嘉宾是浙江大学医学院附属邵逸夫医院 潘宏铭教授团队，各会场嘉宾分别是九江市第一人民医院 段训凰主任团队、广东省人民医院 张华主任团队、甘肃省肿瘤医院 赵文涛医师、郑州大学附属第二医院 刘宗文主任团队、河南省人民医院 王文玉主任团队。

本次共讨论了4个精彩的病例，一起来回顾下吧！

病例一

九江市第一人民医院 杨慧珍医师分享了一例局部晚期肺鳞癌免疫联合化疗的患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者：女性，70岁

-主诉：确诊右肺鳞癌2月余，要求治疗

-入院时间：2019年9月16日

-现病史：患者自诉于2019年6月29日因“咳嗽，喘息”，我院查胸部CT：右肺中叶支气管堵塞，下叶支气管变窄，并右肺门软组织影（3.3cm*3.57cm），考虑占位；并右肺中叶不张；右下肺结节（1.7cm*1.5cm ），转移可能；纵膈及右肺门淋巴结肿大。

支气管镜检查：1.右中叶支气管赘生物并阻塞性肺不张；2.右下叶支气管赘生物恶性浸润并管腔不全性阻塞，病理结果提示：（右中叶）慢性炎症并可见坏死及少量异型细胞，（右下叶）非小细胞癌，倾向非角化型鳞状细胞癌。

患者至上海行DP方案化疗1程，后行特瑞普瑞单抗240mg联合多西他赛+卡铂化疗（具体剂量不详），化疗过程顺利。

2019-08-25 复查胸部CT：右肺门见软组织密度结节影，较前似略增大，右侧支气管内见高密度影，右肺下叶支气管堵塞，右下肺体积减小，呈片状高密度影，右侧胸腔内见液体密度影，较前略增多。

2019-09-04日PET-CT：右肺癌化疗后，右下肺门肿块影（3.6cm*4.5cm） ，FDG摄取增高，考虑为中央型肺癌，病灶仍有肿瘤活性。纵膈淋巴结转移，右侧胸腔积液。

诊断

1.肺鳞癌 （cT4N2M0 IIIb ）

2.纵隔及右肺门淋巴结继发恶性肿瘤

3.支气管哮喘

4.过敏性鼻炎

5.慢性咽炎

诊疗过程

-目前患者临床症状较前改善，考虑假性进展，继续给予PD-1联合DP化疗2程后评估病情，若PR，可考虑行根治性放疗

对于小标本病理，建议完善肺全套热点基因检测，患者及家属表示暂不考虑

-2019-09-17起 给予PD1联合DP化疗2程，具体剂量为：特瑞普利单抗 240mg D0+多西他赛120mg D1+卡铂 450mg D2，辅以止吐、护胃、护肝等对症

2019-10-31 复查胸部及上腹部CT：1、右肺团块影较前明显缩小；右肺中下叶少许炎症。2、右下肺结节较前略缩小。3、纵隔及右肺门淋巴结稍大；右侧心膈角区淋巴结显示

讨论点

下一步治疗？手术治疗+术后放化疗？根治性放疗+化疗？

继续2程化疗后行下一步治疗？

点评

1 该患者采用PD-1联合化疗可以认为是一线治疗而非新辅助治疗，并未进行PD-L1等基因检测，需要慎重；且联合化疗后病灶进展，并未调整方案是否有充足的依据。

2 从现有资料来看，患者目前无放疗禁忌症，可以进一步完善相关检查，下一步治疗可以考虑放疗的加入，对肺门病灶和纵膈淋巴结进行照射。

病例二

广东省人民医院 管吉林医师分享了一例晚期肺鳞癌免疫治疗后肺部病灶增大患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

患者男，64岁，2019年09月开始无明显诱因下出现咳嗽，多为刺激性呛咳，伴白色黏痰，有痰中带血。查CEA：26.87、CYFRA21-1：4.84、NSE：12.8；外院CT及PET-CT：右上肺占位并纵隔淋巴结肿大

2019-11-04行胸腔镜，病理：支持鳞状细胞癌，CK(++)，CK7(+)，TTF1(-)，Napsin A(-), P63(+)，PD-1(-)，PD-L1(约1%）

诊断

右肺鳞癌IVa期 cT3N2M1a

诊疗过程

-2019-10-25、11-14 予第1、2周期白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗治疗

2019-12-11 CT：考虑右肺上叶肺癌并双肺、胸膜多发转移。左肺上叶癌性淋巴管炎

CEA：122.07 ng/mL，非小细胞肺癌相关抗原：11.38 ng/mL-12-12 第3周期白蛋白紫杉醇+卡铂（未使用免疫治疗），甲强龙 60mg qd

12-16 复查胸片：肺部病变较前吸收

讨论点

1 肺部阴影病因：1.免疫相关肺炎？2.肺部感染？3.肺转移癌

2 患者目前疗效评价？

3 下一步治疗？

点评

1 该患者虽然影像资料与平时常见的免疫相关肺炎表现有所差别，但在第3周期治疗后病灶在4天内短时间内缩小，不排除免疫相关肺炎可能，可以继续原方案化疗。

2 建议再次进行PET-CT，与前次比较，再决定下一步治疗策略。

病例三

甘肃省肿瘤医院 赵文涛主任分享了一例双肺多发结节患者 。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者：女，50岁

-主诉：发现双肺结节1年半，左肺上叶结节术后3月余

-病史：患者于2018年3月当地医院行胸部CT发现双肺结节，2018年6月于兰大二院行PET-CT示：右肺下叶内基底段磨玻璃结节，轻度代谢，余双肺多发大小不等磨玻璃结节及部分微小实性结节，无明显代谢

患者定期复查，于2019年4月行胸CT检查提示双肺多发结节，左肺上叶结节较前实性成分增加2019年5月7日全麻下行“荧光胸腔镜下左肺上叶楔形切除术”术后病理提示：原位腺癌，癌组织为两灶。EGFR基因检测结果：21外显子-L858R突变辅助检查入院胸部CT检查提示：双肺多发磨玻璃样结节

ax

余各项检查全身未见明显转移瘤征象

诊疗过程

2019-08-31 全麻下行“荧光胸腔镜下右肺上叶及右肺下叶楔形切除术”

术后病理提示：见术后病理报告。EGFR基因检测结果：19外显子-Del突变

讨论点

1 该患者病理分期：Ⅰ期？Ⅳ期?

2 该患者术后长期处理策略：定期随访复查内科干预？

点评

1 该患者多点原发的可能性比较大，发病机制以驱动基因为主，因此分期应当为Ⅰ期，后续治疗建议以靶向治疗维持。

2 多于多点原发病灶建议靶向治疗维持，以预防未来患者其他部位发生肿瘤。

3 该患者是多点原发还是转移需要更明确的证据判断，可以注意患者病情发展的快慢。

4 肺部结节超过8mm是干预的指征，目前临床对肺结节的干预比较积极，早期肺癌的发现也越来越多，经检查无其他地方转移的情况下，首先考虑是早期肺癌。如果患者结节增大很慢，随访400天没有改变，就不需要过早干预。该患者不同部位的结节可能驱动基因也不同，还存在其他类型的突变，给TKI治疗带来困难，建议不需要太主动干预，可以3个月后检查，如果没有增大，可以延长随访时间至6个月。

病例四

郑大二附院放疗科 宋锐医师分享了一例局部晚期肺腺癌术后肝转移患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

患者女性，62岁，以“确诊肺腺癌17月余”为主诉入院，17月余前患者因间断咳嗽、咳痰来我科查胸部增强CT提示：1.左肺占位；2.左肺多发结节，考虑转移可能；3.右肺炎症可能，建议复查；4.左侧胸膜增厚；5.纵隔肿大淋巴结

既往无心肺疾病和基础病变

腹部CT、头颅MRI增强、ECT均未见明显异常

行支气管镜穿刺活检病理提示：腺癌

诊断

左肺腺癌 T4N3M0 IIIC期

诊疗过程

-患者及家属强烈要求手术治疗，经会诊后转入胸外科，于2018-07-31在全麻下行“胸腔镜辅助下左肺下叶切除并左肺上叶楔形切除并纵隔淋巴结清扫并胸膜粘连烙断术”

术后病理提示：1.（左下肺）腺癌（中等分化）肿瘤组织浸润肺被膜。2.（左上肺）腺癌（中等分化）。3.支气管切端未见癌浸润。4.淋巴结可见有癌转移。

NGS基因检测结果：

-术后予“紫杉醇+顺铂”方案化疗2周期。后行胸部放射治疗定位，行放疗 DT50GY/25次

-9月余前行第3、4周期“紫杉醇+顺铂”方案化疗，化疗后白细胞减低，对症处理后好转

复查肿瘤标志物

-10月前因发热、咳嗽，查胸部CT提示放射性肺炎，给予抗炎、激素、化痰等处理后好转。

7月余前行肝脏CT三期增强扫描结果提示：1.肝内转移瘤可能性大；2.左侧胸腔积液。

-明确诊断肺腺癌肝内转移，给予二线“培美曲塞+卡铂”方案化疗6周期

复查肝脏MRI提示：病灶较前明显缩小。评价PR

讨论点

1 下一步治疗？培美曲塞单药维持？免疫治疗？安罗替尼？

2 肝转移灶局部治疗？

点评

1 肝脏转移灶建议局部介入治疗，再进行全身维持治疗。

2 该患者为四期且无基因突变，后续治疗可以用培美曲塞维持，干预前建议活检明确肝内转移灶基因突变状态。如果没有其他地方转移灶，肝内多发转移可以用局部放疗、消融等局部手段，肝内血管丰富，也可以加用抗血管药物阿瓦斯汀维持。

总结

此次MDT会议在潘宏铭教授的带领下，肿瘤内科、胸外科、呼吸科和放疗科的医生们汇聚在一起，讨论了4个肺癌的典型病例，促进了不同学科领域的交流与合作，明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了临床实际问题，得到了医生们的一致好评。

编辑 | 书怡

终审 | 叶琼

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