分享人：周坚红、罗洁

编写及资料整理：朱颖帆、贾瀛娴、张弢

病例简介

患者，女，23岁，己婚，1-0-0-1，因“剖宫产术后15天，下腹痛9天，加重4天”入院。

15天前患者入因“孕38周+2天，胎儿窘迫”于外院行“子宫下段剖宫产术”。术中见羊水III°，腹腔探查见左侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，左侧卵巢与子宫阔韧带后叶粘连致密，术中分离粘连后剔除囊肿，术后予预防感染等对症处理。9天前患者出现不规则下腹隐痛，可忍，未予重视。4天前患者下腹痛加重，呈阵发性绞痛，蔓延至会阴部，伴发热、头痛、头晕，有少量阴道流血，余无不适。遂就诊于当地医院。B超提示:盆腔内见3.5*5.3*4.5 cm暗区，内透声欠佳，考虑产褥感染。住院予头孢曲松2.0 g静滴q.d.+奥硝唑100 ml静滴b.i.d. 抗感染治疗3天，腹痛无缓解，体温波动于37.8 ~ 38.9 ℃。今日复查超声提示：右卵巢旁见7.5*6.0*2.9 cm不整形囊性块，壁厚，内透声欠佳。腹部CT提示：盆腔炎性包块（具体报告未见），考虑盆腔脓肿，建议后穹隆穿刺排脓。患者拒绝，要求出院。同日，因患者腹痛明显，至我院急诊就诊，体温38.4℃，超声提示：子宫后壁见7.5*6.1*5.8 cm不均回声，内血流信号不明显，急诊拟“盆腔脓肿”收入院。

既往体健，无盆腔炎疾病史。平素月经规律，LMP：2018年6月13日。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道畅，未见异常分泌物；宫颈光，未见明显赘生物，无接触性出血，举痛明显；子宫前位，如孕3+月大，压痛明显，触诊不满意；双附件区压痛明显，拒按，触诊不满意。

辅助检查：

2019-04-06 血常规：白细胞计数9.2*10^9/L，中性粒细胞分类71.6 %，血红蛋白89.0 g/L，血小板计数286.0*10^9/L；超敏C-反应蛋白134.8 mg/L；血凝：3P试验阴性，凝血酶原时间13.3 s，活化部分凝血活酶时间45.4 s，凝血酶时间15.7 s，纤维蛋白原5.78 g/L，血浆D-二聚体2.58 mg/L。

2019-04-06 B超（本院）：子宫如孕2月大，内膜厚0.6 cm（双层），宫腔分离，前峡部暗区2.3*2.2*1.8 cm，内呈不均回声，未及明显血流信号。右卵巢正常大,回声无殊。紧贴子宫后壁见7.5*6.1*5.8 cm不均回声，内血流信号不明显。

初步诊断：盆腔炎性疾病，盆腔脓肿，产褥感染

知识点1

什么是盆腔炎、盆腔脓肿？

①盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）：是指女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID可局限于某个部位，也可同时累及几个部位。若未及时、彻底治疗，可造成不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作，严重影响妇女身心健康。因此，规范有效地治疗急性盆腔炎、降低复发率、保护患者生育力应引起临床医生的关注。

②盆腔脓肿：主要包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以及急性腹膜与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿。盆腔脓肿病因复杂，临床表现多样或隐匿，治疗不当可导致多器官衰竭和脓毒败血症而死亡，病死率可高达20%

分析1

针对该患者，考虑产褥期生殖道受病原体侵袭而引起的急性盆腔感染，感染未被控制，病原菌继续大量增殖、机体炎症反应和免疫反应进一步被放大，产生的脓液超过机体清除和吸收的能力，继而发展形成盆腔脓肿。

知识点2

盆腔炎、盆腔脓肿的高危因素

①盆腔炎的高危因素：1) 年龄：高发年龄为15 ~ 25岁；2) 性生活：多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者；3) 下生殖道感染：如与淋病奈瑟氏菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎以及细菌性阴道病密切相关；4) 子宫腔内手术操作后感染；5) 性卫生不良；6) 邻近器官炎症直接蔓延：7) 盆腔炎疾疾病再次急性发作。

②盆腔脓肿的高危因素与盆腔炎相似，HIV患者更易发展为盆腔脓肿。

知识点3

产褥感染是产妇在分娩时和产褥期因为病原体对生殖道侵袭而导致的一种局部或全身的感染状况，是产后常见并发症，对于产妇的生活和预后产生影响。产妇在产褥期身体虚弱，机体也发生了变化，从而免疫力低下易发产褥感染。产褥感染可以使局部软组织出现化脓性炎性反应，感染严重者会出现全身脓毒血症等。临床主要症状有：分娩后体温升高、切口感染、宫体疼痛等。

分析2

半月前，该患者经剖宫产分娩，术中操作困难，羊水III°混浊，术后羊水培养情况不详。剖宫产时取子宫下段横切口，切口距宫颈口较近，借此与阴道及外界相通，以上均增加感染的风险；且产褥期产妇，体质虚弱、营养不良、伴有中度贫血，机体免疫力降低，导致生殖道及全身防御系统功能减弱，病原菌容易趁虚而入，增加感染概率。

知识点3

盆腔炎的诊断

根据2015年美国疾病预防和控制中心（CDC）推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准中提出：

最低诊断标准：子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。

附加标准：(1)温度超过38.3℃（口表）；(2)子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加；(3)阴道分泌物湿片出现大量白细胞；(4)红细胞沉降率升高；(5)血C反应蛋白升高；(6)实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。

特异性标准：(1)子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；(2)阴道超声或核磁共振检测显示输卵管增厚，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜检测出发现盆腔炎性疾病征象。

分析3

该患者出现下腹痛，伴发热，妇科查体提示宫颈举痛、子宫、双附件压痛明显，满足盆腔炎性疾病诊断的最低标准；实验室检查：血沉、CRP升高，超声提示盆腔炎性包块，故诊断为：急性盆腔炎，盆腔脓肿。患者剖宫产术后半月，处于产褥期，产褥期生殖道受病原体侵袭引起的盆腔感染，故诊断：产褥感染。

诊疗计划：完善相关检查，积极抗感染治疗，关注患者生命体征、腹痛情况及有无其他自觉症状，根据病情调整治疗，必要时急诊手术治疗。

治疗经过

入院后3天内予舒普深2 g静滴q.8.h.+奥硝唑0.5 g静滴b.i.d.+多西环素0.1 g口服b.i.d.抗感染治疗。治疗期间患者自觉下腹痛及会阴部疼痛无缓解，体温波动于37.6℃-39.2℃，且最高体温均在39℃以上。入院后第3天复查血常规：白细胞计数11.3*10^9/L，中性粒细胞分类80.0 %，中性粒细胞绝对值9.1*10^9/L；超敏C-反应蛋白167.2 mg/L；血降钙素原0.06 ng/mL；血沉114 MM/H。

该患者自入院前3天至今接受抗生素治疗，保守治疗不理想，结合复查血象、CRP等指标，考虑感染病灶持续存在，全身应用抗生素局部消炎作用有限，且患者体温持续维持在较高水平，予急诊行“腹腔镜下盆腔脓肿切除及引流术，盆腔内异病灶电凝术，肠粘连松解术”。

术中见：子宫后壁与盆底完全粘连，两侧阔韧带后叶与两侧盆壁及盆底致密粘连，直肠子宫陷凹完全封闭。逐步钝性分离直肠子宫陷凹粘连，于右侧直肠凹深处探及一直径约8 cm脓性包块，有波动感；分离脓性包块见大量黄色脓液流出，约200 ml，取脓液作病原体培养。待吸净脓液后，见脓肿壁为白色脓苔样组织，与周围子宫后壁、右阔韧带后叶、右骶韧带、部分直肠浆膜面致密粘连。予吸净脓液，剥离脓苔样囊壁，直至暴露出新鲜创面组织；分离直肠处脓苔囊壁时，台下助手行肛门指检提示正常解剖结构，逐步基本剥离上述脓腔囊壁。

（图1为封闭的子宫直肠陷凹；图2为脓肿；图3、4均为脓腔壁）

脓液培养结果：未培养出解脲支原体，人型支原体生长﹤10^4 CFU/样本；淋球菌、衣原体及细菌培养阴性。

术后病理：(盆腔包块）化脓性炎。

知识点4

盆腔炎治疗原则：

主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数盆腔炎性疾病能彻底治愈。抗菌药物的治疗原则：经验性、广谱、及时和个性化。

(1)根据经验，选择广谱抗生素或联合用药，能覆盖病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染。

(2)诊断后应立即开始治疗。盆腔炎性疾病诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症发生。

(3)选择治疗方案时，应综合考虑药物安全性、有效性、经济性以及患者依从性等因素。

(4)给药方法：根据疾病的严重程度选择静脉给药或非静脉给药，必要时需住院治疗。(5)静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d。

(6)药物治疗持续72h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。

药物治疗：

1）头霉素类/头孢菌素＋阿奇霉素/多西环素＋硝基咪唑类。２）克林霉素+氨基糖苷类；在选用该联合方案时应注意以下不良反应：耳、肾毒性，神经肌肉麻痹，胃肠道反应，及过敏反应。３）喹诺酮类+甲硝唑；目前喹诺酮类药物耐药率较高，建议选用该方案前完善病原菌检测。喹诺酮类抗生素使用时应警惕如中枢神经系统毒性、光敏反应、心脏毒性、胃肠道反应、软骨损伤等副作用。４）青霉素类+四环素类；研究表明在盆腔炎性疾病的治疗中，上述两种药物单用具有较高耐药率，两药联合使用可提高疗效，联合发挥抗菌作用。

手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。

手术指征有：（1）药物治疗无效：输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48 ~ 72 h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。（2）脓肿持续存在：经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大，应手术治疗。（3）脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应疑诊脓肿破裂。

有文献报道，一旦确诊为盆腔脓肿需立即行手术治疗，但结果表明盆腔脓肿复发率极高；而积极抗感染3天后手术，相比与立即手术、抗感染6天后手术复发率低、手术操作简单顺利。这可能是由于立即手术，未积极控制感染、改善炎症，导致手术过程中引起病原菌血行性播散，导致全身毒性反应加重，加重术后感染；炎症未控制，炎性渗出，导致组织粘连，加重手术难度；而抗感染6天后手术，炎性损伤明显，以厚壁脓肿为主，坏死组织较多，盆腔正常解剖结构改变，手术难度增加。因此，一旦诊断为盆腔脓肿，抗感染治疗的同时，应积极手术。

知识点5

盆腔炎、盆腔脓肿的病原体

1）外源性病原菌：主要为性传播疾病病原菌，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。其他有支原体，包括人型支原体、生殖支原体及解脲支原体。在我国，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体引起的盆腔炎性疾病明显增加。

2）内源性病原菌：来自原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。主要的需氧及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌（G+）、溶血性链球菌（G+）、大肠埃希菌（G-），专性厌氧菌有脆弱类杆菌（G-）、消化球菌（G+）、消化链球菌（G+）。厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓性静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。70%-80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌。目前认为盆腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌和性传播病原体的混合感染。

分析4

该患者首次就诊予头孢曲松及奥硝唑静滴抗感染治疗3天，症状体征无缓解，盆腔包块继续增大，而后就诊我院，予舒普深、奥硝唑静滴及多西环素口服抗感染治疗，3天后再次评估患者病情，下腹痛、会阴部疼痛无缓解，体温波动且最高体温达39℃，感染指标升高，考虑局部病灶持续存在，保守治疗未控制感染。患者抗感染方案为经验性用药，均能较好的覆盖病原体，但疗效不佳。结合术中所见，考虑保守治疗效果差可能与脓肿壁厚、周围组织粘连致密，形成密闭腔隙，脓肿完全包裹于其中，抗生素无法在局部脓腔发挥疗效有关。

术后处理

术后继予泰能0.5 g静滴Q8h+奥硝唑0.5 g 静滴bid+多西环素0.1 g口服b.i.d. 抗感染治疗；速碧林4100 IU皮下注射2次/日预防血栓及营养支持治疗。

2019-04-09（术后第1天）患者自觉下腹痛缓解，最高体温达39.3℃，复查血常规：白细胞计数11.6*10^9/L，中性粒细胞分类83.6%，血红蛋白：87g/L，血小板计数302.0*10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间14.7 s，活化部分凝血活酶时间49.5 s，纤维蛋白原5.18 g/l，血浆D-二聚体10.02 mg/L；急诊生化17项：白蛋白26.4 g/L，超敏C-反应蛋白199.8 mg/L；血降钙素原0.30 ng/mL。

2019-04-10（术后第2天）患者体温开始正常，查血常规：白细胞计数9.4*10^9/L，中性粒细胞分类74.1%，血红蛋白77.0 g/L，血小板计数287.0*10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间15.1 s，活化部分凝血活酶时间63.1 s，纤维蛋白原5.85 g/L，血浆D-二聚体17.66 mg/L；白蛋白28.3 g/L；超敏C-反应蛋白194.8 mg/L；血降钙素原0.23 ng/mL。

术后第3天~第7天（4.11 ~ 4.15）：予泰能0.5 g静滴q.8.h.+奥硝唑0.5 g 静滴b.i.d.+多西环素0.1 g口服b.i.d. 抗感染治疗；速碧林4100 IU皮下注射2次/日预防血栓及营养支持治疗。

2019-04-16改泰能0.5 g静滴q.12.h.+多西环素0.1 g口服b.i.d. 抗感染治疗。

2019-04-18（术后第10天）复查血常规：白细胞计数3.8*10^9/L，中性粒细胞分类44.8%，血红蛋白87.0 g/L，血小板计数318.0*10^9/L；血浆D-二聚体6.20 mg/L；超敏C-反应蛋白11.8 mg/L；血凝无异常，予停用抗生素。

2019-04-19（术后第11天）患者未诉特殊不适，生命体征平稳，予医嘱出院。

出院诊断：急性女性盆腔炎，女性盆腔脓肿，产褥期感染，中度贫血，肠粘连

总结

产妇，尤其是剖宫产术后患者，体质虚弱，身体机能产生变化，机体免疫力降低，导致生殖道及全身防御系统功能弱化，易引起病原菌入侵，增加感染概率。剖宫产术后出现发热、腹痛，需尽快查明原因，考虑感染患者应及时诊治；若诊治不及时导致盆腔脓肿，甚至弥漫性腹膜炎、败血症可能，危及患者生命。盆腔感染的治疗通常先广谱抗生素抗感染治疗，积极治疗48小时后患者症状会好转，但是对于合并盆腔脓肿，药物治疗成功率可能会下降。如果盆腔脓肿患者经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应积极手术。患者手术去除感染灶，术后继续予抗感染治疗2天后，体温正常、腹痛缓解，炎症指标明显好转。针对盆腔脓肿患者，抗感染治疗无效，应积极手术，清除脓肿，有效控制感染源。

参考文献：

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2. 盆腔脓肿患者腹腔镜手术抗感染治疗的探讨[J].中华医院感染学杂志,2014,24(3):720-722.

3. 产后盆腔炎患者病原菌分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(24):5669-5672

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5. Pathogenesis,diagnosis,and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess.Clin Obstet Gynecol. 2012 Dec;55(4):893-903.

6. Pelvic inflammatory disease.Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):419-28.