病例介绍

患者年龄：8个月

患者性别：女

简要病史：

咽痛、张口受限、进食减少3天。

体格检查：

张口轻度受限，咽略充血，悬雍垂被推向左侧，双侧扁桃体无充血、无脓苔。右扁桃体周围膨隆，有波动感。

辅助检查：

颈部CT显示右侧扁桃体周围脓肿（黑色箭头），最大直径4cm。气道明显受压狭窄（白色箭头）。

临床诊断：扁桃体周围脓肿

治疗经过：

无创呼吸支持，静脉注射类固醇，静脉注射氨苄西林/舒巴坦钠治疗。

手术切开排出12ml脓液。

病情迅速好转，第4天出院，口服阿莫西林/克拉维酸一个疗程。

病例述评

【1】流行病学

扁桃体周围脓肿是严重的咽部感染性疾病，约占头颈部软组织脓肿的30%。国外报道每年发病约为0.003%。扁桃体周围脓肿在儿童中少见，5岁以下更为少见，2/3的患者为10岁以上。

【2】发病机制

它是扁桃体隐窝中的炎症，因引流困难通过或破坏隐窝底部进入扁桃体周围间隙而形成。脓肿位于扁桃体被膜与咽上缩肌之间，不同于咽后脓肿，后者多见于婴幼儿，脓肿突起于咽后壁。

【3】鉴别诊断

1.咽旁脓肿

患侧的咽侧壁连同扁桃体被推移向内隆起，也可出现张口受限，但咽部炎症较轻，扁桃体本身无明显病变。颈侧放射性疼痛剧烈，常有炎性脓肿及明显触痛。

2.智齿冠周炎

多伴有下颌智齿阻生和牙周袋形成，龈瓣及周围软组织红肿、疼痛，炎性肿胀可蔓延至舌腭弓，但扁桃体及悬雍垂不受波及。

3.扁桃体脓肿

扁桃体脓肿为扁桃体本身的脓肿，可在扁桃体内穿刺抽出脓腋，从扁桃体上隐窝中可见脓液流出。患侧扁桃体肿大，炎症向周围浸润，但无张口受限。

4.脓性下颌炎

脓性下颌炎是口底的急性炎症，形成弥漫性蜂窝组织炎，在口底及颏下有炎性肿块将舌抬高，压舌疼痛，伸舌困难，张口受限但非牙关紧闭，感染侵及到咽、喉部可出现上呼吸道梗阻。

5. 传染性单核细胞增多症

当遇到咽喉部急性炎症伴颈部多发淋巴结肿痛的病患，一定要做血液学检查，明确为细菌感染再给予抗生素治疗，若以怀疑为病毒感染，特别要考虑传染性单核细胞增多症时，给予肝功能、EB病毒抗体等检查。

【4】可能的合并症

扁桃体周围脓肿形成后, 如果脓液大量潴留, 治疗不及时或治疗不当可出现一系列并发症, 常见的有咽旁间隙感染、咽旁脓肿、颈上深淋巴结炎、喉炎、喉水肿和颈深部脓肿;少数可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。罕见的并发症有颈部坏死性筋膜炎、颈部血管破裂出血、纵隔脓肿及脓胸等。扁桃体周围脓肿复发率高, 故及时而准确地诊断和选择合理有效的治疗方法非常重要。

【5】治疗

治疗原则：综合治疗，包括积极给予足量抗生素及适量的糖皮质激素，控制炎症，并补液对症处理，积极穿刺抽脓或切开排脓，保证脓液引流通畅，防止感染扩散。

扁桃体周围脓肿常用的处理方法有: (1) 穿刺抽脓; (2) 切开引流排脓; (3) 抗生素有效控制下脓肿期扁桃体切除术。穿刺抽脓、切开引流排脓后扁桃体周围脓肿有复发的可能, 因为扁桃体上隐窝引流不畅 的病因未彻底消除, 另外扁桃体反复的炎症后出现瘢痕, 加重扁桃体上隐窝的阻塞, 感染的概率进一步加大。据报道, 抗生素有效控制下脓肿期扁桃体切除术是一种比较理想的处理方法。扁桃体周脓肿发生后，扁桃体周围的间隙有扩大，容易后续再次出现炎症感染，所以，切除比较合适。但是急性炎症期手术, 因为周围血管扩张, 全身感染及术后出血等并发症的风险加大。扁桃体周围脓肿分为前上型和后上型，临床经常将前者选择最隆起和最软化处切开排脓，后者选择在腭咽弓处切开排脓。